Sueños, alucinaciones y psicosis.

Sueños, alucinaciones, psicosis

Los sueños son alucinaciones que se presentan durante el dormir, y que muchos han considerado como una forma de psicosis del hombre “normal”. Al interesarse de manera especial por los sueños, Freud consideró, que podría entender a través de los mismos a la enfermedad mental. Los mecanismos que intervienen en los sueños, se superponen bastante, con los de la conciencia, las emociones y la memoria.


Los análisis del cerebro que sueña se apoyan en los hallazgos de trabajos neurofisiológicos en animales, estudios del sueño y estudios de imagen cerebral en seres humanos neurológicamente sanos, así como en investigaciones clínicas y experimentales de pacientes con lesiones cerebrales focales.


Cuando el estado REM fue descubierto en la década de 1950, se sospechó inmediatamente que el mismo debía ser el correlato fisiológico de los sueños. Esto se debió a que estado REM implica un estado de excitación fisiológica del cerebro en el contexto de un dormir tranquilo, así como el estado del soñar implica una actividad mental conciente en el contexto de un sueño de otra manera inconsciente. El estado REM sugiere que aunque la persona esté durmiendo, su cerebro se encuentra en un estado de actividad creciente similar al que se encuentra en la persona despierta.


Durante el estado REM no solo la mente esta despierta, sino que también otros sistemas corporales se activan. El ritmo respiratorio y cardíaco aumentan y los genitales, tanto masculinos como femeninos, se vuelven más turgentes. Como vemos, durante el estado REM, si no fuera porque la tonicidad muscular desciende considerablemente y los ojos permanecen cerrados, pareciera que nos encontramos ante una persona despierta y plenamente conciente. Todo esto hace que la persona este totalmente paralizada muscularmente y al parecer esto hace que le impida actuar en sus sueños. Este estado REM aparece, más o menos cada 90 minutos, de tal manera que durante el dormir, pasamos un 25% del tiempo que dormimos en este estado.


Hoy en día sabemos que no existe una equivalencia entre estado REM y el soñar. La afirmación más cercana es que en un 90-95% de las personas que se despiertan en el estado REM, reportan sueños. Por otra parte entre un 5-10% de las personas que se despiertan en el estado NREM, también reportan sueños. Se ha llegado a una especie de consenso con respecto al reporte de sueños en estados REM y NREM en la proporción 80:20.


El hecho que no sólo los humanos, sino que todos los mamíferos, muestran el estado REM durante el dormir hizo posible que las neurociencias quisieran ir un paso más allá, y tratar de identificar los mecanismos del cerebro que intervienen durante el estado REM, por medio de experimentos con animales. Claro que esto trae aparejado el problema, que no tenemos manera de despertar al animal que tiene un estado REM y preguntarle cómo era su sueño.
De los estudios realizados, se pudo demostrar, que el estado REM era causado por estructuras del tallo cerebral Pontigo (Michel Jouvet, 1967). Las investigaciones iniciales concluyeron que el estado REM era una actividad “sin inteligencia ninguna”. De allí surgieron serios cuestionamientos a la teoría freudiana de los sueños, cómo causados por estados deseosos de la mente.


A pesar de todo ello nadie dejó de considerar que los sueños como un estado de la mente “conciente” y que muchos de ellos tienen constituyen una fuerte experiencia emocional. Los primeros investigadores concluyeron que los estados REM y los sueños son causados por algo que ocurre en el puente y que se activa de manera absolutamente automática, cada 90 minutos, sin importar cuál es estado de la mente. Cómo además se sabía que estructuras cercanas al puente, regulaban los movimientos oculares, el ritmo cardíaco y la respiración, parecía obvio que los estados REM y los sueños formaran parte de un estado fisiológico básico. Los sueños no eran más que un epifenómeno de ese ritmo fisiológico. Se concluyó por afirmar que los estados REM formaban parte de un proceso preprogramado, automático y que cualquier correlato mental es “neutral en cuanto a motivación (Hobson y McCarley, 1977). De la misma manera el tallo cerebral genera el ritmo cardíaco y la frecuencia respiratoria.
Las neuronas que disparan el estado REM están en el tegmento mesopontino. Estas neuronas se disparan poco antes de iniciarse el estado REM y permanecen activas durante el mismo. El neurotransmisor que interviene en este proceso es la acetilcolina por lo que el estado REM fue considerado como un fenómeno colinérgico (Hobson, McCarley y Wysinky, 1975). Poco antes del comienzo del estado NREM comienzan a dispararse dos grupos de neuronas, en el núcleo del rafe dorsal y el núcleo del locus coeruleus. Mientras que el primer núcleo de neuronas produce serotonina, el segundo es productor de norepinefrina. Simultáneamente con la activación de estos grupos de neuronas se produce la desactivación de las neuronas del tegmento mesopontino. Más o menos cada 90 minutos estos dos sistemas se activan e inhiben simultáneamente, haciendo que los niveles de serotonina y norepinefrina desciendan y aumenten los niveles de acetilcolina, con lo que reproduce un estado REM. Este modelo ha sido denominado de interacción recíproca. Estos ciclos se repiten también mientras se está despierto, pero los efectos sobre la mente son mucho menos intensos que cuando se está dormido, en parte por la gran cantidad de material sensorial de la realidad externa. Estos estados podrían ser los causantes de los actos fallidos, los lapsus, y otros estados que ocurren durante la vigilia.


Dentro de este modelo el soñar es activado por mecanismos colinérgicos y estos producen una activación del cerebro anterior que trata de reunir las representaciones sin significado alguno y que son estimuladas por azar desde abajo. El cerebro anterior contribuye de manera secundaria a los eventos primariamente impulsados por el tallo cerebral. El cerebro anterior al soñar “hace lo mejor de un mal trabajo” tratando de convertir en una experiencia sensible durante el sueño REM las imágenes incipientes que el tallo cerebral le arroja (Hobson y McCarley, 1977). Es interesante señalar que Freud se refirió a este aspecto del sueño considerando al mismo como “espuma”. La expresión que utilizó Freud fue, Träume sind Shäume, que literalmente quiere decir. “los sueños son quimeras” (Freud, S. 1900, pag. 152).
Estos trabajos fueron nefastos para el psicoanálisis, sobre todo en Norte América, donde la American Psychiatric Association, después de la presentación de Hobson y MacCarley voto en contra de toda validez científica de la teoría de los sueños de Sigmun Freud, a la luz de los nuevos hallazgos.


La teoría de Hobson y McCarley se apoyó principalmente en que sueños y estado REM eran sinónimos. Una vez que se estableció esta analogía nadie se preocupó en verificarla por otros métodos, y la investigación se desplazó casi exclusivamente a la experimentación animal.
La manera de establecer la vinculación entre una función psicológica con una estructura cerebral es el método clínico-anatómico introducido en la neuropsicología por Pierre Paul Brocca (1981). Broca estudió una función mental perdida de uno de sus pacientes y luego de fallecido comprobó las estructuras cerebrales afectadas. De esta manera estableció la relación entre función psicológica y estructura cerebral. Hoy en día no es necesario esperar que el paciente fallezca para realizar estos estudios. La posibilidad del estudio de imágenes cerebrales, como las obtenidas por tomografía computarizada o por resonancia magnética, permiten corroborar las estructuras que se activan o no, ante determinada función psicológica.
Sólo cuarenta años después de establecida la relación entre sueño y estado REM se sometió a su verificación con seres humanos. Cuando se comenzó a estudiar con humanos se vio que tenía muchas carencias. Cuando en un estudio se les preguntó a seis pacientes que habían sufrido daño en la región del puente que generan el estado REM, si habían soñado, la respuesta fue un claro “si”. En cambio en otros 40 pacientes que habían sufrido daño en el cerebro anterior, sin alteración en las estructuras generadoras del estado REM, sí experimentaron cese de los sueños.


En un estudio de Foulkes y colaboradores (1962), vieron que durante el estado NREM, los pacientes al ser despertados, informaban sobre un actividad mental compleja. Se estableció que los sueños de los estados REM no podían diferenciarse de los sueños reportados en los estados NREM (Hobson, 1988). Estos sueños NREM ocurren especialmente al comienzo del dormir y a poco de despertar. El setenta por ciento de los sueños NREM ocurren al comienzo del dormir por lo que no pueden ser sueños REM mal recordados. También se informó que cuanto más próximo se está del despertar más probabilidad de aparición de sueños NREM, semejantes a los recordados durante el estado REM. En estos estados se produce niveles altos de norepinefrina y serotonina y niveles muy bajos de acetilcolina. Es obvio que el soñar no depende de las características fisiológicas del estado REM. Los neurocientíficos que sólo estaban interesados en las estructuras cerebrales y los cambios fisiológicos, descuidaron la investigación clínica, que no puede medirse con los mismos instrumentos.
Los sueños NREM y los sueños REM comparten un rasgo que no fue tomado en cuenta durante mucho tiempo. Ambos tienen en común la excitación, la cual no debe restringirse al ámbito sexual, sino que se refiere a los niveles de activación cerebral. Poco después de quedarse dormida la mente está muy excitado por los sucesos del día. Es lo que Sigmund Freud denominó “restos diurnos”. Durante el estado REM los niveles altos de acetilcolina, producen una activación del cerebro, que interrumpe un dormir tranquilo. La fase que precede el despertar matinal se caracteriza por una excitación, en este caso no colinérgica, sino hormonal. Los períodos del dormir, en los cuales se experimenta un sueño, están caracterizados por un estado alto de excitación cerebral. Esto sugiere que el soñar es algo más dependiente de una cierta cantidad de excitación que del tipo de excitación.
Existen sueños que están asociados a la excitación cerebral resultante de un foco epiléptico en donde la convulsión resultante toma la forma de experiencia mental compleja. Se trata de una experiencia en donde se hacen presentes reminiscencias acompañadas de un fuerte sentimiento emocional. Estas crisis epilépticas ocurren frecuentemente mientras se duerme y estas convulsiones están frecuentemente asociadas a sueños NREM. La presencia de estos sueños que en general son pesadillas con una fuerte carga emocional, refleja la implicación de mecanismos límbicos emocionales y de memoria. Es por todo esto que se ha concluido que los sueños no son el producto de una excitación cerebral no necesariamente localizada en el tallo cerebral.


Las investigaciones realizadas por medio de técnicas no invasivas como la Tomografía de Emisión de Positrones (TEP), permitió comprobar que los mecanismos del tallo cerebral que activan los estados REM estuvieran muy activos durante el sueño REM. Pero además se observó que también se activaban diversas partes del cerebro anterior, en tanto que otras partes estaban totalmente inactivas. Además se comprobó que las partes activadas eran las mismas que cuando estaban dañadas eliminaban o alteraban la producción de sueños (Braun, 1999 y Solms, 1997)


Las partes del cerebro anterior que intervienen en la producción de sueños son todo el sistema límbico, así cómo la mayor parte del sistema visual. Esto implica que los mecanismos de los sueños son los mismos que los de las emociones básicas. Todos los sistemas emocionales, así como el hipocampo, que está subordinado a la memoria episódica y partes del sistema visual están muy activos durante el sueño REM.


A pesar que la excitación cerebral es una precondición necesaria para soñar, no es una condición suficiente para producir sueños. Las condiciones necesarias y suficientes para soñar son, la excitación del cerebro anterior por y la integridad de la unión occípito-témporo-parietal y de la materia blanca frontal límbica.


La aplicación de la lobotomía para la “curación” de los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) de la esquizofrenia, permitió establecer las relaciones existentes entre el procedimiento quirúrgico y el soñar. Los pacientes intervenidos quirúrgicamente dejaban de soñar y la presencia de sueños luego de la intervención era considerada de mal pronóstico en cuanto a la eliminación de los síntomas positivos (Schindler, 1953). Esto que se sabía desde hacía mucho tiempo recién se volvió a tener en cuenta mucho tiempo después ya que la operación cayó en desuso. Cualquiera sea el origen de los síntomas positivos de la psicosis, parece haber una asociación entre los mismos y los sueños.


La intervención quirúrgica para curar los síntomas positivos de las psicosis, cayó en desuso por muchos motivos, entre ellos consideraciones éticas. Pero no menos importante fue la aparición de psicofármacos que actúan sobre los síntomas positivos de la psicosis disminuyendo su producción o eliminándolos. Estos fármacos son los neurolépticos, que tienen un denominador común: bloquean la transmisión de dopamina. En particular la dopamina mesocortical-mesolímbica. Estas rutas recorren el área de materia blanca que era objeto de la leucotomía.
Uno de los sistemas básicos del comando de las emociones esta ubicado en estas rutas. El sistema de emocional de búsqueda es un sistema en el cual el neurotransmisor es la dopamina y los medicamentos antipsicóticos bloquean la actividad de este sistema. Por motivos no conocidos la sobrealimentación de los sistemas de búsqueda parece generar los síntomas positivos de la psicosis. Cuando se utiliza algún fármaco que estimula este sistema, se produce un cuadro psicótico que desaparece luego de dejar de administrar el mismo. Es lo que sucede con la administración de la cocaína o la anfetamina que actúan sobre el sistema dopaminérgico. En pequeñas dosis estas drogas producen un aumento de la energía, con aumento de interés por los objetos, comportamiento consistente en un aumento del sistema de BÚSQUEDA. Cuando se aumenta la dosis lo que se producen son alucinaciones y delirios produciendo una psicosis química. Este tipo de psicosis química remite rápidamente con la administración de fármacos bloqueadores de los sistemas dopaminérgicos como son los neurolépticos.


La administración de agonistas de la dopamina, como es la L-dopa, que se usa en el tratamiento para el Parkinson, poco después del periodo REM, produce un efecto sorprendente. En el estudio se administró L-dopa o placebo a sujetos normales, poco después del periodo REM. Aquellos que habían recibido L-dopa experimentaron un aumento masivo en la frecuencia, vivacidad, intensidad emocional y extrañeza de los sueños. Los períodos REM por otra parte no se vieron alterados, lo que demuestra la disociación entre el soñar y los períodos REM.


Cuando se daña el sistema emocional de BÚSQUEDA, los pacientes pierden interés por los objetos mundo, dejan de soñar y disminuyen los posibles síntomas positivos de las psicosis, como son las alucinaciones y los delirios. A la luz de estos descubrimientos parece haber una conexión inextricable entre los sueños y las ideas motivacionales. Estas últimas podrían ser los equivalentes a los deseos de los que hablaba Sigmund Freud como promotores de los sueños.

El papel que desempeña la unión occipito-temporo-parietal en el proceso de los sueños no parece estar de todo claro. Es un área que es muy importante en el sueño, como lo demuestran las imágenes visuales presentes en los sueños, pero que no parece ser un área donde se desarrolle el impulso primario. Se puede argumentar que las lesiones de estas uniones producirían desaparición de los sueños, porque no habría imágenes para que los mismos se produzcan.


Las regiones visuales que abarcan los sueños están organizadas jerárquicamente en tres zonas. La jerarquía de estas zonas es inversa cuando de soñar se trata. Es una regresión al estilo descrito por Sigmund Freud cuando dijo que “en los sueños la fábrica del pensamiento se descompone en su materia prima” (Freud, S. 1900).


Ante todo, vemos que para soñar en términos humanos es necesario, en gran medida, de la activación de los mecanismos básicos de la conciencia central. El activador más frecuente es el estado REM que se activa de manera regular cada 90 minutos. A medida que se acerca el momento de despertarse la activación hormonal produce la activación del cerebro anterior. Estos detonadores, preparan el terreno, que es precondición necesaria para soñar. La activación del sistema de BÚSQUEDA, cargado de motivación, inicia el proceso de soñar propiamente dicho.


No solo es estado REM puede disparar el sistema de BÚSQUEDA. También se supone que un proceso de pensamiento que ocurra durante el dormir puede activar también el sistema de BÚSQUEDA. Este puede estar asociado a una situación del día anterior (resto diurno). Mientras se duerme no es posible ir en búsqueda activa a buscar aquello que interesa por una motivación dada. La hipótesis razonable es que los sueños ocurren en lugar de una acción motivada. En lugar de hacer algo en el mundo “real”, se tiene un sueño. Es por ello que los sueños tienen una vivencia del mundo “real”. Mientras se sueña la experiencia vivida es “real”. Los lóbulos frontales son el campo de acción central de la actividad cognitiva cuando se está despierto. El campo de acción de la actividad cognitiva se pasa a la parte posterior del cerebro anterior, con activación del los lóbulos parietal, temporal y occipital. Todo esto se experimenta como percepción y cognición imaginativas. La ausencia de los lóbulos frontales, para programar, regular y verificar el proceso cognitivo, los afectos y la percepción, hace que la experiencia subjetiva se vuelva extraña, delirante y alucinada. De ahí la analogía entre el soñar y la psicosis que había visualizado S. Freud y otros autores mencionados (Freud. S. pag 110). Los sueños son la locura del hombre normal.


ASIMETRÍA HEMISFÉRICA Y PSICOANÁLISIS
Los argumentos de la asimetría hemisférica encontraron eco en la población psicoanalítica. En ella se afirma que el hemisferio izquierdo se aloja el sistema de la conciencia de Sigmund Freud, con su modo de funcionamiento del proceso secundario. En contraste, en el hemisferio derecho, se ubica el inconsciente y por lo tanto el proceso primario. Este sería el lado concreto, holístico e intuitivo (Galin, 1974). Estas ideas partieron del tratamiento de cuadros epilépticos, en cuales se cortaba el cuerpo calloso, que une ambos hemisferios, para aislar los ataques e impedir que se propagasen al hemisferio sano.


En estos estudios se le presentaba al hemisferio izquierdo aislado imágenes de palabras impresas, como “PLUMA” o “GUANTE”, y los pacientes podían leerlas. Sin embargo cuando se les presentabas estas imágenes al hemisferio derecho aislado, los pacientes no podían descifrarlas. Cuando se presentó al hemisferio derecho aislado imágenes que despertaban emociones, se provoco una respuesta que el hemisferio izquierdo no podía explicar. Un examinador masculino mostró fotografías pornográficas al hemisferio derecho de una paciente femenina. La paciente se rió nerviosamente, pero no pudo identificar la naturaleza de su conducta. Los pacientes lo que hacen es dar explicaciones que nos neurocientíficos denominan fabulaciones. Este tipo de conducta bien se podría denominar racionalización, desde la perspectiva psicoanalítica. Aunque el hemisferio derecho está inconscientemente al tanto del motivo real, el hemisferio izquierdo conciente no le presta atención.


Los autores psicoanalíticos que conocieron estos descubrimientos de la neurociencia interpretaron el comportamiento disociado de los pacientes como una desconexión literal entre los sistemas Cs e Inc. Lo interpretaron como si de una represión se tratase y consideraron al cuerpo calloso como el órgano de la represión.


Con base a los recientes estudios de imagen cerebral, se tiene una comprensión más completa de la organización anatómica que Sigmund Freud (1915) denominó el “aparato del habla”. La información del habla llega a la corteza auditiva primaria, que es la región que registra el sonido. Directamente asociada a esta región está la corteza de asociación auditiva que divide el sonido en unidades reconocibles que son los fonemas. Todas las lenguas de estructuran a partir de fonemas reconocibles, pero cada lengua tiene fonemas propios. Los angloparlantes distinguen los sonidos entre la l y la r, pero los japoneses no distinguen estas diferencias. La afasia de Wernicke se caracteriza por la pérdida de esta función de reconocimientos de fonemas a partir de la lesión de esa región. Producen lenguaje pero no reconocen lo que oyen, y también cómo su propio lenguaje no es adecuado porque no tienen una retroalimentación auditiva, su lenguaje oral también es anormal.


Sigmund Freud (1915), afirmó que unir las palabras a los pensamientos hace posible que estos sean llevados a la conciencia, y esta es la razón fundamental de la “cura de conversación”. Mientras que la represión lo que implica es retirar las asociaciones verbales de los programas de motivación, durante la psicoterapia estos se reconectan. Lo reprimido es impensable porque es inexpresable. No sólo las representaciones de palabra son la única ruta para hacer conciente lo inconsciente, también las representaciones de cosa pueden hacerse concientes en forma de imágenes, como representaciones de objeto, como en el caso de la imágenes visuales que se presentan en los sueños. Sin embargo es el lenguaje el que ofrece los medios más eficientes y flexibles para representar los pensamientos a nosotros mismos. Los artistas y los poetas poseen medios que les permiten expresar contenidos profundos de manera muy eficaz.


HEMISFERIO DERECHO Y PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA
Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho están particularmente despreocupados. Estas investigaciones no se hicieron por medio de estudios psicológicos profundos sino por medio de evaluaciones a pie de la cama, sobre el estado de ánimo. Se realizaron pruebas psicométricas escritas como el MMPI o el Inventario de Depresión de Beck, que se valen de la propia evaluación del paciente sobre su estado de ánimo.


Sin embargo cuando se investiga psicoanalíticamente algún tipo de estos pacientes, la perspectiva se modifica. Las investigaciones de Kaplan-Solms y Solms (Kaplan-Solms y Solms, 2000), abarcaron cinco pacientes con lesiones en el hemisferio derecho, que presentaron cambios de personalidad.


Los dos primeros pacientes, no tenían plena conciencia de sus deficiencias psíquicas ni físicas, descuidaban el lado izquierdo del espacio (incluido el lado izquierdo de su propio cuerpo) y mostraban la clásica indiferencia emocional hacia sus discapacidades. El contacto psicoterapéutico demostró la fragilidad de tal indiferencia. Durante las sesiones ambos pacientes rompieron en llanto en los momentos en los que se encontraban agobiados por emociones de todo tipo. Parecía más que había una represión de ciertas emociones, como la tristeza, la aflicción, los miedos, la dependencia, más que una verdadera ausencia de estos sentimientos. Los autores repararon en el trabajo de Sigmund Freud “Duelo u Melancolía (Freud, S. 1915) y sobre la necesidad de aceptación del duelo por el objeto perdido. En la depresión la negación de la pérdida, hace que se niegue la misma, tomando al objeto como una parte narcisista de sí mismo. S. Freud demostró que en la melancolía el paciente niega la pérdida del objeto amado, identificándose con él.


Los pacientes estudiados atacaban el conocimiento conciente de la pérdida, reaccionando tratando de liberarse de sus partes odiadas, con el fin de preservar su yo intacto.
La convexidad perisilviana derecha se especializa en la cognición espacial y su daño deteriora la capacidad para representar adecuadamente la relación entre el yo y los objetos. La relación objetal desde el punto de vista psicoanalítico se lesiona y la relación de objeto regresa a un estado narcisista. De esto resulta una serie de defensas narcisistas, contra la pérdida de objeto, produciendo la negación del duelo.


Los denominados pacientes del hemisferio izquierdo, conservan la capacidad de amor hacia el objeto, y los conceptos “espaciales” se mantienen intactos. Los cuadros depresivos de estos pacientes son debidos a la reacción ante la pérdida, tratando de hacer un duelo normal ante la misma.


La investigación psicoanalítica de la vida interna de estos pacientes neurológicos tiene mucho que ofrecer. Pero las hipótesis psicoanalíticas no son menos susceptibles de error que las cognoscitivas, y necesitan estar sujetas a las mismas pruebas empíricas. Las investigaciones neurológicas y psicoanalíticas tienen mucho que ganar mediante la colaboración interdisciplinaria.


Bibliografia
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Kaplan-Solms, K. y Somns. M. (2000). Clinicar Studies in Neuro-Psychoanalysis. Londres: Karnac Books.
Schindler, R. (1953). Das Traumleben der Leukotomierten [La vida onírica en pacientes leucotomizados]. Wiener Zeitschrift für die Nervenkeilkunde. 6: 330
Solms, M. (1997). The Neuropsychology of Dreams. NJ: Lawrence Earlbaum Associates.

Eugenio Cornide Cheda

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