TEORÍA Y TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA: CONCEPTOS BÁSICOS.

Organizado por :

• Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP)

• Asociación Psicoanalítica de Madrid (APM)

• Federación Europea de Psicoanálisis (FEP)

 

ELEMENTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA: SU FASE INTERMEDIA.

 

UTILIZACIÓN DE LA TRANSFERENCIA, CONTRATRANSFERENCIA Y DE LOS SUEÑOS EN PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA.

 

                                               JOSÉ GUILLERMO MARTÍNEZ VERDÚ.^*

 

            1.  Los profesores Raul Fernández y Pedro Gil ya presentaron los conceptos teóricos de transferencia y contratransferencia en sus respectivas clases. Me toca a mí hablar de los aspectos prácticos, del uso y manejo de ellas durante el desarrollo de una psicoterapia psicoanalítica. Bueno, pues resulta que después de un exhaustivo repaso de las opiniones y formas de trabajo de distintos autores podría decirse que hay tantos usos de dichos conceptos como autores. Y ni siquiera se puede hablar de una escuela americana, de una escuela inglesa, de una escuela francesa o de una escuela argentina dentro o fuera de la IPA, como se suele hacer con el psicoanálisis; pues se dan tantas divergencias dentro de cada continente o país que habría que hablar de diversidades o estilos en súper-plural, incluso de distintos usos técnicos de lo que nos ocupa, entre autores con concepciones teórico-prácticas muy afines. Y más allá, habría que hablar de tantas formas de psicoterapia psicoanalítica como psicoterapeutas de orientación psicoanalítica haya. No actuará del mismo modo un terapeuta que trabaje en un hospital que uno que trabaje en una Unidad de salud mental que uno que realice su práctica en consulta privada; del mismo modo que será distinto si uno trabaja con adultos, con niños, con adolescentes o con ancianos. E igualmente, será distinto el quehacer psicoterapéutico en base al tipo de pacientes atendidos: neuróticos, psicóticos, personalidades narcisistas o pacientes fronterizos (bordelines).

            Sin embargo, sí es verificable que nos encontramos con una invariancia en todas ellas y es que una de las principales condiciones para que una terapia pueda ser considerada como “Psicoterapia psicoanalítica“ o terapia de orientación psicoanalítica es precisamente el reconocimiento del fenómeno psíquico de la transferencia (además de, por supuesto, el reconocimiento de la “resistencia” que la misma transferencia conlleva) y eso al margen del uso que de ella se haga a lo largo del tratamiento: sea que se interprete la transferencia o que no se la interprete, sea que se dé o no se dé la llamada “neurosis de transferencia” o sea que se reserve la interpretación para las transferencias que se dan en las relaciones del paciente, fuera de la relación terapéutica y no se interprete la que se da con el terapeuta.

 

            Hasta aquí tenemos, pues, distintas variedades de manejo de la transferencia y la contratransferencia en psicoterapia psicoanalítica en base a:

                        - La formación, personalidad, análisis personal, edad, experiencia y otras características personales del psicoterapeuta, sin olvidar a sus propias reacciones contratransferenciales frente a cada caso.

                        - El lugar en donde se desarrolle la psicoterapia (consulta privada, institución pública, voluntariado…)

                        - El tipo de paciente según su edad (principalmente: adultos, niños, adolescentes, ancianos familia o grupos).

                        - La disponibilidad del paciente (económica, de tiempo, de distancia…)

                        - El tipo de patología (neurosis, psicosis, narcisistas, fronterizos…)

 

            El encuadre cambiará, variará el número de sesiones, la duración de éstas, el cara a cara en lugar del uso del diván o cualesquiera de las variaciones que puedan darse respecto de la “cura tipo”, pero lo que no puede variar si se la quiere considerar como psicoanalítica es el reconocimiento de la transferencia por parte del terapeuta y la importancia que ésta adquiere dentro del proceso psicoterapéutico.

            Hemos subrayado el hecho del “reconocimiento” porque resulta que no solo en las psicoterapias psicoanalíticas se hace uso de la transferencia. También  - aunque sin consciencia de ello -  en otro tipo de psicoterapias, sea en las así llamadas terapias de apoyo, sea el hipnotismo, las terapias directamente sugestivas, la modificación de conducta o en las mismas terapias cognitivo-conductuales. Algunas terapias humanistas se acercan al reconocimiento de una relación terapéutica bajo el término de “rapport”, aunque no llegue a identificarse con el concepto de transferencia. Y también se da en una relación estrictamente médica de diagnóstico, prescripción psicofarmacológica y seguimiento del tratamiento

            Para el terapeuta psicoanalítico es muy importante saber reconocer a la transferencia y el uso que de ella se hace en cualquier relación en tanto se dan sus epifenómenos propios que son: la sugestión, la resistencia y el amor de transferencia, es decir que si un terapeuta no llega a reconocer la existencia de transferencia en la relación terapéutica, tampoco podrá saber si está actuando más o menos sugestivamente ni a qué nivel o intensidad se está produciendo la resistencia, además de que tenderá a atribuir el amor del paciente a las excelencias de su persona en lugar de a un fenómeno transferencial propio del dispositivo terapéutico de que se trate. Del mismo modo tampoco podrá reconocer ni analizar sus reacciones contratransferenciales que podrían ayudarle a entender lo que se está dando en la relación terapéutica Veamos un ejemplo sumamente extremo.

 

            2.  No hace mucho nos fue comunicada una cura chamanística realizada hace ya algunos años en una capital africana: se trata de un tour operador que se ocupa de organizar viajes por el África ecuatorial. Natural de la misma ciudad (N) en que se desarrollará la cura, cursó estudios universitarios en París y domina varios idiomas, lo que le llevó a obtener un importante cargo en una conocida empresa europea. Casado con una compatriota resulta ser impotente en la noche de bodas y en las semanas sucesivas. Enterada la familia, le hace ir a un famoso sanador del barrio, no sin bastante reticencia por su parte, pues su educación universitaria y la vida en Europa le habían hecho cuestionar y olvidar sus viejas creencias a las que juzgaba como supersticiones y charlatanerías.  Pero ¿por qué no probar?, si es tan grande la confianza depositada por toda la familia en este viejo chamán al que siempre han acudido. Después de todo ya se ha hecho visitar por los más prestigiosos médicos de N, incluido un especialista en urología, como habría hecho en París.

            La cosa no tiene explicación. Nunca se sintió tan enamorado y su familia había bendecido este matrimonio, aliviada del riesgo de ruptura de lazos que anteriormente pudo conllevar su compromiso con una mujer europea con la que convivió varios años; lo que para nuestro héroe supuso toda una fuente de conflictos familiares pero en ningún caso de impotencia sexual.

            En presencia de los allegados, el chamán escucha atentamente la historia de su paciente y entra en alguna especie de trance; realiza entonces un pequeño ritual consistente en la entonación de un cántico y el recorrido de sus manos por el cuerpo del paciente, y realiza una sola alocución: “Tu esposa tuvo anteriormente un pretendiente al que despreció; éste, celoso de tu suerte, te ha hechizado con el mal de ojo. Aléjate de él durante un mes, perdónale porque es tu amigo y nunca te dañaría intencionadamente. Ve con tu esposa y consumad vuestra unión, pues yo ya te he sanado alejando de ti el embrujo”

            Efectivamente, el sujeto volvió a casa y como por arte de magia, mejor dicho, por arte de magia, vio desaparecida su impotencia.

            Si lo analizamos detenidamente, se aprecia que este acto chamanístico (que guarda todas las características que Malinowsky describiera^[1] en1925) es un acto terapéutico en toda regla; hasta podemos decir que se trata de un buen acto psicoterapéutico (eso sí: no psicoanalítico), incluso mejor y más eficaz que algunos de los realizados por los actuales representantes de las Ciencias Psi...

            En lo que a la interpretación toca podemos apreciar su carácter mutativo y eficaz  - utilizando, tal vez impropiamente, términos de Strachey: Hay una escucha y hay una teoría sobre la envidia y el mal de ojo, es decir un saber al que el chamán apela y desde el cual da su interpretación de los hechos.  Seguidamente, la indicación de alejamiento preventivo de la supuesta fuente del mal (lo que constituye una acción eficaz, en la medida en que se otorga credibilidad a la interpretación).  Después, una acción sugestiva, basada en una transferencia de la que el sanador nada sabe (“perdónale porque es tu amigo y nunca te dañaría intencionadamente”) que resultará desculpabilizador en relación al incesto (pero eso es ya una interpretación que nosotros podemos hacer desde la teoría psicoanalítica, no desde la chamanística, porque el chamán no se piensa como objeto transferencial, como “yo auxiliar” ni como ocupando el lugar del Superyo de su hechizado, sino que él piensa en la realidad del hechizo, así como que su teoría le dice que éste puede ser involuntariamente realizado hasta por un amigo). Y, finalmente, una sugestión directa (“Ve con tu esposa y consumad vuestra unión, pues yo ya te he sanado alejando de ti el embrujo”) donde el “yo ya te he sanado” apela directamente a la creencia (transferencia positiva, podríamos decir nosotros) del paciente en el sanador y de éste en su propio poder.

 

            Dice Levi-Strauss (1949) que “la eficacia de la magia implica la creencia en la magia, y que ésta se presenta en tres aspectos complementarios: en primer lugar, la creencia del hechicero en sus técnicas; luego la del enfermo que aquel cuida o de la víctima que persigue en el poder del hechicero mismo; finalmente, la confianza y las exigencias de la opinión colectiva, que forman a cada instante una especie de campo de gravitación en cuyo seno se definen y se sitúan las relaciones entre el brujo y aquellos que él hechiza”.

            En La ciencia y la verdad, J. Lacan (1966) lo comenta del siguiente modo: “Sobre la magia, parto de este punto de vista que no deja nebulosidades sobre mi obediencia científica, sino que se contenta con una definición estructuralista. Supone el significante respondiendo como tal al significante. El significante en la naturaleza es llamado por el significante del encantamiento. Es movilizado metafóricamente. La Cosa en cuanto que habla, responde a nuestras reprensiones...la magia es la verdad como causa bajo su aspecto de causa eficiente.  El saber se caracteriza en ella no sólo por quedar velado para el sujeto de la ciencia, sino por disimularse como tal, tanto en la tradición operatoria como en su acto. Es una condición de la magia”.

            Es muy posible que un Lacan posterior hubiera hablado del significante respondiendo a lo real o, mejor, de lo real respondiendo al significante pues ya no se trataría, creo, de La Cosa en tanto que habla sino de La Cosa en tanto muda, imposible, Real, siendo bordeada por el significante.

            Ahora pongamos un poco de imaginación y supongamos que este paciente hubiera buscado a un psicoanalista que se encontrara por aquellas tierras en labores humanitarias con alguna ONG, tipo “Médicos o Psicólogos sin fronteras”; y que siendo inviable la realización de una cura tipo, se decidiera por una intervención psicoterapéutica focal o puntual.  Siendo el terapeuta consciente de la transferencia positiva que se había puesto en marcha por el mismo hecho de haber formulado su demanda y haberle puesto en el lugar del sujeto supuesto saber, podría muy bien haber apelado a las teorías aprendidas, explicarle al paciente algo sobre el significado de los síntomas así como de lo de “hacer consciente lo inconsciente” y  - por qué no, ya que la jungla no anda lejos  - realizado algunas interpretaciones “salvajes”, que condensamos así:  “Sucede que para tu inconsciente, tu mujer es como si fuera tu madre y has entrado en rivalidad con tu padre y con tus hermanos, lo que te ha creado un sentimiento inconsciente de culpa y un temor de castración que te ha producido el síntoma de la impotencia sexual, etc. etc., etc...”  Y cuando el paciente protestara diciendo que no le sucedió con su novia extranjera, entonces se le diría que ésta quedaba, para su inconsciente, más alejada de lo incestuoso de una imago materna.

            Lo que es lo mismo que contarle la historia del pequeño Hans: “Antes de tu nacer, yo ya sabía que habría un Juanito que amaría mucho a su mamá y odiaría a su papá, etc., etc., etc...”

            El caso es que con un poco de suerte y mediando la formación europea y la transferencia positiva del paciente, esta interpretación podría haber resultado igualmente eficaz en cuanto a la desaparición del síntoma.

            Levi-Strauss (1949) cita a W. B. Cannon, quien en sus trabajos estudia los mecanismos psicofisiológicos sobre los que se basan los casos de muerte por conjuración o sortilegio, verificados en muy diversos y numerosos lugares del planeta.  Así. Arthur Morley atestigua del siguiente caso: “Un indígena australiano, víctima de un encantamiento de este género en Abril de 1956, fue transportado en agonía a un hospital de Darwin. Colocado en un pulmón de acero y alimentado por medio de sonda, se restableció progresivamente, convencido de que “la magia del hombre blanco es la más poderosa”.

            Se ve como de lo que se trata es de la puesta en juego de la apelación al saber y al poder de la sugestión otorgado por la transferencia, es decir, que tanto el caso real (magia chamánica) como el imaginado (magia del psicoanalista) son especies de similar estructura.  De hecho la misma palabra “chamán”, que proviene de un grupo étnico de Siberia, significa en su idioma “el que sabe”.  El término chamán quedó acuñado en antropología para designar a personajes, brujos, hechiceros, sanadores, etc. que aparecen por doquier en culturas muy diversas y fundamentalmente de concepciones animistas (Eliade, 1951), para los que las diversas nominaciones que reciben implican siempre el hecho del saber: es siempre un representante del Saber, se los nomina como “el que sabe”, “el que posee conocimientos”...

            La diferencia entre un caso y otro está precisamente en el reconocimiento de la transferencia. En el caso del chamán no se da tal reconocimiento, como en el caso de terapias conductuales, de apoyo o las demás antes mencionadas. En cambio, en el caso de nuestro imaginado terapeuta sí es ésta reconocida y utilizada con plena consciencia. Podemos decir: no se trata de un psicoanálisis, no se trata de la cura tipo en la que pueda darse un proceso analítico pero sí, aquí se trata de psicoterapia psicoanalítica, o al menos se trata de una intervención psicoterapéutica de orientación psicoanalítica y ello al margen de cualquier encuadre.

Sigamos imaginando y digamos que nuestro terapeuta no fuera un psicoanalista (al que, por tanto, suponíamos analizado) y no hubiera reconocido la existencia de la transferencia, sino que hubiese leído sobre teoría psicoanalítica que más o menos le convenciera y hubiese emitido una interpretación similar a la señalada. Quizá hubiera tenido el mismo efecto supresor de síntomas, pero nosotros no le aplicaríamos a su acción terapéutica el calificativo de “psicoanalítica”. Insisto porque esto es muy importante: para que una determinada psicoterapia pueda ser calificada de psicoanalítica es condición indispensable el reconocimiento y, por tanto, uso de la transferencia por parte del terapeuta. Ahora bien y esto es una pregunta que vamos a dejar abierta a pesar de mi respuesta: ¿es necesario también que el terapeuta se haya psicoanalizado? Bueno, quizá al principio aún siendo necesario, tal vez no sea posible, pero sí diría que sería conveniente. E imprescindible en cuanto sea posible.

            3.  Sucede en numerosas ocasiones que alguien que recientemente termina una carrera de psicólogo o de médico ha entrado en contacto con el psicoanálisis gracias a alguna asignatura o curso (como lo que yo he impartido en la Facultad de Psicología) e incluso ha surgido en él el deseo de ser psicoanalista. Tal vez asistió de niño o adolescente a una terapia que fomentó en él dicho deseo o tal vez fue gracias a sus lecturas filosóficas o psicoanalíticas. Hechos que le llevaron a la realización de un curso o un máster en psicoanálisis o en psicoterapia psicoanalítica pero no está en condiciones (por razones económicas o de cualquier otra índole) de iniciar un tratamiento psicoanalítico. ¿Querría esto decir que no podría inaugurar su consultorio realizando alguna terapia de orientación psicoanalítica aun habiendo obtenido las bases teóricas para su realización y, a ser posible, realizando alguna supervisión? ¿Debería más bien resignarse a realizar las técnicas cognitivo-conductuales que le enseñaron en la Facultad y en las que no cree porque aprendió a reconocer el fenómeno de la transferencia en cualquier relación terapéutica? Seguramente que alguien así formado respondería con un ¡no!, a esta pregunta y con un ¡sí!, a la anterior.

            De cualquier modo, ni se trata de la realización de un psicoanálisis silvestre: ni se trata de psicoterapia psicoanalítica silvestre sino ya ejercida con formación y al obtener ingresos se haría viable tener una supervisión y asistir a una terapia psicoanalítica o psicoanálisis

 

            4.  Vayamos acercándonos ahora a la manera en que Freud enfocaba en la práctica el manejo de la transferencia y la contratransferencia en psicoanálisis para después confrontarlo con nuestra manera personal de enfocarlo en la psicoterapia psicoanalítica en las Instituciones de Salud Mental.

            Ya hemos indicado tres de las principales características de la transferencia, tal como Freud nos las muestra, es decir, la resistencia, la sugestión y el amor de transferencia. Veamos en primer lugar este último epifenómeno.

            Freud en el capítulo VIII, titulado Enamoramiento e hipnosis, de “Psicología del las masas y análisis del yo” (1920) nos va a mostrar que prácticamente tienen la misma estructura el enamoramiento que la hipnosis, y tiene una estructura similar lo que se da entre paciente y terapeuta o paciente y médico.  Freud nos va a decir que siempre hay una idealización en el enamoramiento y que esa idealización se da también en la hipnosis. Nos dice: “Se ama en virtud de perfecciones a que se ha aspirado para el yo propio y que ahora a uno le gustaría procurarse, para satisfacer su narcisismo, por este rodeo”.  Es decir, el amor tiende a restituir un narcisismo perdido; el amor, aquí ya nos da una idea, de que tiene que ver con la falta, con llenar una falta y ese algo que me falta es del orden del narcisismo; es del orden de algo que supongo que tuve; no quiere decir que lo tuviera sino que lo supongo, así como que en un momento dado lo perdí.

            Freud nos dice también que el objeto amoroso, que en el caso de la hipnosis sería el objeto del hipnotizador, ha devorado al yo. Y eso quiere decir, cito: “El objeto se ha puesto en el lugar del ideal del yo”.  Lo que quiere decir que en la relación analítica el analista es puesto por el paciente en el lugar del ideal, es decir, en el lugar del amado.  Del mismo modo que en cualquier enamoramiento, lo que hace que hace que alguien se enamore es que se le pone al otro en el lugar del ideal del yo.

            ¿Qué es el ideal del yo? En una primera aproximación (Freud, 1914) son aquellas aspiraciones que yo tengo, que me faltan y que pongo en ese otro que me parece alguien ideal, y que va a hacer que yo le ame

            Dice Freud: “El trecho que separa el enamoramiento de la hipnosis no es, evidentemente, muy grande. Las coincidencias son llamativas.  La misma sumisión humillada, igual obediencia y falta de crítica hacia el hipnotizador como hacia el objeto amado.”.  Freud considera la hipnosis casi como una humillación porque es aprovecharse de un poder, el poder que surge porque alguien nos pone en el lugar del ideal. Pero casualmente tiene la misma característica que en el enamoramiento que se dice de él que es ciego porque pone al otro en el lugar del ideal.

Así continúa Freud: “El hipnotizador es el objeto único: no se repara en ningún otro además de él.  Lo que él pide y asevera es vivenciado oníricamente por el yo”.

Más adelante nos dice algo muy interesante: “el vínculo hipnótico es una formación de masa de dos”.  ¿Por qué lo homologa a la formación de masas? Porque él dice que los que componen la masa al líder también lo ponen en el lugar del ideal del yo.  Si Freud anteriormente ya nos había dicho que la transferencia no solo se daba en la situación analítica sino también en las relaciones amorosas, ahora nos hace ver que también está presente en los grupos y fenómenos de masas en donde los miembros establecen una relación de transferencia con el líder.  Toda la masa sigue al líder como borregos porque le han puesto en el lugar de amado, en el lugar del ideal del yo; Hitler ocupó ese lugar, un cantante de moda por ejemplo para un grupo adolescente, un político, etc.  Vínculo que se comparte con la hipnosis y el enamoramiento.

            Nos dice Freud en otro texto que se llama “Puntualizaciones sobre el amor de transferencia” (1915) hablando de aspectos técnicos: “La cura tiene que ser realizada en la abstinencia; sólo que con ello no me refiero a la privación corporal, ni a la privación de todo cuanto se apetece, pues quizá ningún enfermo lo toleraría.  Lo que yo quiero es postular este principio: hay que dejar subsistir en el enfermo necesidad y añoranza como unas fuerzas pulsionantes del trabajo y la alteración, y guardarse de apaciguarlas mediante subrogados.  Es que uno no podría ofrecer otra cosa que subrogados, puesto que la enferma, a consecuencia de su estado y mientras no hayan sido levantadas sus represiones, será incapaz de lograr una efectiva satisfacción.”.  No podemos ofrecer otra cosa que subrogados porque la paciente está en una relación de transferencia que significa que transfiere sobre la figura del analista algo que pertenece a su relación infantil; y es lo que va a ser el motor de la cura. Si se produjese la satisfacción de esos deseos o esas necesidades infantiles no podría darse la cura pues se encontraría el paciente con un fracaso más de los que ya ha tenido en su vida.

            Y sigue: “…uno se abstendrá de corresponderle.  Uno retiene la transferencia de amor, pero la trata como algo no real, como una situación que se atraviesa en la cura, que debe ser reorientada hacia sus orígenes inconscientes y ayudará a llevar a la conciencia lo más escondido de la vida amorosa de la enferma, para así gobernarlo.”

Que esa transferencia se desarrolle en la cura va a ayudar a concienciar algo que está inconsciente, algo de lo cual uno no sabe pero que se va a revelar precisamente en su forma de relación y en las demandas que van a surgir en el análisis; y Freud lo va a reconducir a los fundamentos infantiles del amor.

            5.  A partir de Freud unos autores dirán que en la psicoterapia psicoanalítica se puede interpretar la transferencia remontándola como en la cura tipo hasta sus orígenes infantiles; otros autores dirán que es mejor no profundizar en la transferencia con el analista y más bien interpretar las transferencias, fuentes de conflictos actuales, que se dan entre el paciente y sus objetos exteriores al campo psicoanalítico. Por nuestra parte pensamos que no se puede generalizar y todo se decidirá en el caso por caso y en el caso de un terapeuta en particular (con su particular contratransferencia) con un paciente en particular (con su particular transferencia). Algo  de lo que Freud posteriormente hablará también.

 

            Podemos decir que el amor de transferencia como todo amor, el enamoramiento, proviene de aquella época narcisista infantil en la cual al niño le era permitido todo y se suponía completo el momento en que el infans era “su majestad el bebé” (“his magesty the baby”, dice Freud en inglés), que lo tenía todo y luego va a descubrir que no era así y tenderá, desde entonces, a llenar esa falta.  Por eso hay muchas personas que sufren porque del mismo modo que para mamá y papá quieren seguir siendo su majestad el bebé para todo el mundo y chocan con la realidad.  De hecho, hay un momento en la adolescencia donde a un chico le gustaría ser deseado por todas las mujeres y a la mujer ser deseada por todos los chicos; es un imposible y poco a poco van cambiando las cosas, pero no quiere decir que no puedan seguir existiendo ciertas aspiraciones infantiles.

            ¿Qué sucede si en un tratamiento psicoanalítico o psicológico o médico, el analista o el médico se arroga el lugar del ideal del yo?, según lo que antes leíamos de Freud. Pues que sólo querrá tener la sumisión del paciente.

            Freud en algún momento dice que puede estar indicado utilizar algo del orden de la sugestión, es decir hacer un uso de la transferencia en su vertiente sugestiva directa, por ejemplo influenciar en un agorafóbico para que salga de casa y acuda a la consulta, pero uno debe saber lo que está haciendo.  Un analista médico por ejemplo, puede utilizar la autoridad que le otorga la transferencia, puede utilizar la sugestión colocándose en el lugar del ideal, para convencer a un paciente que no quiere operarse para que se opere porque incluso puede estar su vida en ello pero debe saber lo que está haciendo; y no utilizar ese poder que le da su posición en beneficio propio, por ejemplo para sentirse querido o deseado.

            Si el analista o el terapeuta se queda fijado en el lugar del ideal del yo, se va a establecer comodamente en una relación de poder y el paciente va a ser alguien que tiene que ser sumiso y no va a resultar en ese tratamiento un proceso terapéutico de liberación sino que cada vez va a estar más alienado y va a utilizar al paciente para sus propios fines de restitución narcisistica.

            En un tratamiento, si el paciente pone al analista o al terapeuta en el lugar del ideal le va a demandar amor y Freud dice pero no hay que satisfacer, la cura tiene que transcurrir en la abstinencia y también nos dice que eso no es válido para todos, no todo el mundo es analizable: “Es verdad   - nos dice  - que este intento de mantener el amor de transferencia sin satisfacerlo fracasará con una clase de mujeres.  Son aquellas de un apasionamiento elemental que no tolera subrogados, criaturas de la naturaleza que no quieren tomar lo psíquico por lo material; que, según palabras del poeta, sólo son accesibles a “lógica de sopas y argumentos de albóndigas”.  Lo que quiere decir es que se tratan de personas de un materialismo muy grande, la lógica de “al pan pan y al vino vino”. El poeta al que se refiere es Heine. (Pag.170 de Puntualizaciones sobre el amor de transferencia. en el tomo XII de las Obras completas de Amorrortu).

            Y sigue: “Con tales personas se está frente a una opción: mostrarles correspondencia de amor, o bien cargar con toda la hostilidad de la mujer desairada.  Y en ninguno de ambos casos puede uno percibir los intereses de la cura.  Es preciso retirarse sin obtener el éxito, y acaso pueda uno preguntarse cómo se compadece la aptitud para la neurosis con una necesidad de amor tan inexorable.”  Un ejemplo sería la película “Atracción fatal” donde aparece un caso de erotomanía.  Aquí Freud está hablando de psicosomáticos, de bordelines o de casos que están lindando con la psicosis que son personas con poca capacidad simbólica; por eso dice Freud que tiene que haber una posibilidad de sublimar la transferencia, de transferencia sublimada porque las mismas fuerzas pulsionales que a uno le llevan a amar y le llevan a desear pueden ser puestas al servicio de la creatividad y por tanto pueden ser puestas al servicio de la cura.  Es decir, con esa energía que puede dar el amor, que puede dar el sentirse en falta, que puede dar el deseo, con esa energía que Freud la llama pulsional, la libido, con esa energía vamos a trabajar en el análisis, pero no para dar una satisfacción sexual o amorosa, sensual; sino para llevar a buen término un tratamiento analítico yendo al inconsciente; aquí estamos en Freud de 1914.

            Aquí vemos como Freud nos acerca a un particular uso de la transferencia que puede ser fundamental en toda psicoterapia psicoanalítica cuando ello es posible, pues frente a los pacientes pobres en la simbolización, tal vez sea más importante el holding (Winnicott), la capacidad continente de las ansiedades del paciente, la capacidad de ensoñación (rêverie de Bion) o, si se prefiere la representación simbólica del sujeto frente a lo real (Lacan).

            6.  Pero estábamos con el Freud de 1914. Damos un salto y nos vamos a 1938 al Compendio de psicoanálisis o al Esquema de psicoanálisis que fue una obra que quedó inconclusa por el fallecimiento de Freud.  Insisto porque es una cuestión ética muy importante porque este uso de la transferencia (y por ende de la contratransferencia) es lo que nos va a permitir que el tratamiento no se convierta en una sugestión, en una mayor alienación, no se convierta en una hipnosis en vigilia, lo que implicaría la imposición de uno sobre otro.  En la transferencia hay sugestión, quiérase o no hay sugestión.  Los tres epifenómenos que ya habíamos nombrado son: la resistencia, la sugestión y el amor se transferencia.  Eso quiere decir que en la transferencia hay resistencia porque llega un momento que en ese enamoramiento que el paciente desarrolla hacia el analista ya sólo quiere satisfacer ese amor y se pone como resistencia a seguir con el trabajo analítico; hay una sugestión porque el paciente pone al analista en el lugar del ideal del yo y el mismo hecho de que se dé en la transferencia hace que haya sugestión, que cualquier palabra que diga el analista puede tener un peso enorme en el paciente y hay que ser consciente de eso.

Freud (1938) dice: “Es verdad que cabe aquí la advertencia de no abusar del nuevo influjo (leamos sugestión).  Por tentador que pueda resultarle al analista convertirse en maestro, arquetipo e ideal de otros, crear seres humanos a su imagen y semejanza, no tiene permitido olvidar que no es ésta su tarea en la relación analítica, e incluso sería infiel a ella si se dejara arrastrar por su inclinación.”  Freud nos dice que no somos dioses, no podemos hacer al paciente a nuestra imagen y semejanza aunque éste nos coloque en esa posición de endiosamiento, del ideal del yo debemos de tener muy claro que es un lugar y jamás el analista debe de confundirse con él sino sería infiel a su tarea.

 

            Si hay algo que tuviera que buscar como lo más contrapuesto a esa mentalidad de trabajo de liberación y desalienación del psicoanálisis, lo encontraría en el 1984 de Orwell, en la “terapia”  - sería mejor decir “tratamiento”  -  que O’Brien realiza con Winston Smith, cuyo fin es la alienación suprema, la destrucción de Winston como persona y como sujeto: no solo se trata de hacer lo que dice el partido, hay que creerlo y hay que amarlo: hay que “alienarse” en el Big Brother.

            Orwell nos muestra las cosas muy extremas pero pueden transcurrir más sutilmente en un consultorio: no hace falta una serie de descargas eléctricas o la amenaza de las ratas para que uno diga y crea que hay tres dedos en lugar de cinco. Basta con una sugestión, sea en hipnosis o sea en vigilia. De hecho ¿Qué es sugestionar? Respuesta: alienar. ¿Por qué? Porque es una imposición de otro (alien = otro, ajeno). ¿Y por qué me someto y me alieno en el otro? Respuesta: porque confió en él, porque creo en él, porque me entrego a él; en definitiva: por el poder que le otorgo con mi transferencia. No es otro el fundamento de las terapéuticas conductuales (aunque siempre son más sutiles las cosas en Waldem 2 de Skinner que en el mundo de 1984, como nos daría a entender A. Huxley en Un Mundo feliz).

 

            Escuchemos de nuevo a Freud, esta vez muchos años ante en “Sobre psicoterapia”: “En realidad, sólo he podido desarrollar   - nos dice Freud -  y poner a prueba mi método terapéutico en casos graves o gravísimos; al comienzo, fueron mi material únicamente enfermos en quienes se había ensayado todo sin éxito y que habían estado internados durante años... La terapia psicoanalítica se creó sobre la base de enfermos aquejados de una duradera incapacidad para la existencia; y estándoles destinada, su triunfo consiste en que pudo devolverles a un número significativo de ellos, duraderamente, esa capacidad”, es decir que devolviéndoles Freud esa capacidad para la existencia les pudo liberar, les pudo des-alienar. Queda pues bien claro: El psicoanálisis o la psicoterapia psicoanalítica es siempre el reverso de los tratamiento del Big Brother, esto es, un proceso de des-alienación, un trabajo de liberación (Lacan, 1969-70, hablará del discurso del analista como reverso del discurso del amo).

            Continua la cita de Freud de 1938: “No haría entonces (si se coloca como modelo, maestro o ideal) sino repetir un error de los padres, que con su influjo ahogaron la independencia del niño, y sustituir aquel temprano vasallaje por uno nuevo.  Es que el analista debe, no obstante sus empeños por mejorar y educar, respetar la peculiaridad del paciente.  [Y ahora dice algo que puede resultarnos paradójico pero no lo es en absoluto].  La medida de influencia que haya de considerar legítima estará determinada por el grado de inhibición del desarrollo que halle en el paciente.  Algunos neuróticos han permanecido tan infantiles que aun en el análisis sólo pueden ser tratados como niños.”

            Freud mismo da un lugar al influjo, a la sugestión pero no efectuada de una manera activa sino por el hecho de que el paciente le pone ahí. Y vale la pena que nos preguntemos:¿No está Freud hablando aquí de aquellos pacientes a los que antes se refirió como de “lógica de sopas y argumentos de albóndigas” o tal vez a pacientes aún más regresivos e infantiles?

            De nuevo vemos como todo se ha de decidir según la “peculiaridad del paciente” en el caso por caso, incluso habrá pacientes para quienes no estará indicado un análisis estándar porque de entrada no soporten siquiera el uso del diván. Y sea de indicación una psicoterapia psicoanalítica tampoco nada estandarizada, pero sí éticamente conducida (“La medida de influencia que haya de considerar legítima”).

            7.  En un artículo sobre “La actitud profesional (psicoanalítica)” y refiriéndose a pacientes psicóticos o muy regresivos, dice Winnicott (y lo cito de memoria porque no dispongo en estos momentos del texto) dice algo así como que “somos psicoanalistas que aplicamos los preceptos psicoanalíticos pero si creemos que en algún momento debemos hacer otra cosa: ¿por qué no iba a ser así (“And why not?”, creo que dice in english)?”

            ¡Ah!, a propósito: fue Winnicott uno de los primeros psicoanalistas en proponer la contratransferencia como instrumento en la terapia o en el tratamiento psicoanalítico. Lo hizo prácticamente de manera simultánea a Paula Heimann (1949) en Londres y Heinrich Racker (1948) en Buenos Aires.  Como muestra Etchegoyen (1986),  Racker atribuye a la contratransferencia las mismas cualidades que Freud había remarcado para la transferencia en la 27ª de las Conferencias de Introducción al Psicoanálisis de 1916-17; esto es, que se trata de un grave obstáculo, un útil instrumento y el campo que hace que el paciente cambie realmente, el teatro de operaciones. “También la contratransferencia opera de esas tres formas: “en tanto obstáculo (peligro de escotomas o puntos ciegos), como instrumento para detectar que es lo que está pasando en el paciente y como campo en el que el analizado puede realmente adquirir una experiencia viva y distinta de la que tuvo originariamente”.

            En las Psicoterapias psicoanalíticas ya vimos que hay autores que hacen uso de la interpretación de la transferencia y otros desaconsejan dicha técnica; pues bien: del mismo modo para unos será fundamental el uso de la contratransferencia, es decir la conscienciación de todo aquello que el paciente produce en el terapeuta como indicador de lo que está sucediendo en el paciente e incluso como positiva experiencia correctiva de lo que negativamente el paciente está viviendo o fantaseando negativamente en la actualidad (a diferencia del psicoanálisis sensu estricto que apunta más hacia el pasado y las experiencias infantiles); del mismo modo  - decíamos -  otros autores desaconsejarán su uso por el peligro que conlleva de confusión entre lo que pertenece al terapeuta y lo que corresponde al paciente, así como que la mencionada experiencia correctiva lo sea para el terapeuta en una engorrosa actuación (debido a sus propias desconocidas conflictivas infantiles) resultando peligroso para el paciente.

            De nuevo aquí se apreciará que una u otra forma de trabajo dependerá de los factores que señalábamos al principio como las variaciones del lado del terapeuta (personalidad, formación, supervisión, acceso a psicoanálisis o psicoterapia personal…), del lugar donde se ejerza (instituciones, consulta privada…), del lado del paciente (edad, tipo de psicopatología…).

            Freud. Klein, Bion, Lacan son autores que no utilizan la contratransferencia y la ven como un obstáculo para el tratamiento. Así Freud señala que:

            “Otras innovaciones de la técnica atañen a la persona del propio médico. Nos hemos visto llevados a prestar atención a la «contratransferencia» que se instala en el médico por el influjo que el paciente ejerce sobre su sentir inconsciente, y no estamos lejos de exigirle que la discierna dentro de sí y la domine. Desde que un número mayor de personas ejercen el psicoanálisis e intercambian sus experiencias, hemos notado que cada psicoanalista sólo llega hasta donde se lo permiten sus propios complejos y resistencias interiores” (1910).

“… Para el médico significa un esclarecimiento valioso y una buena prevención de una contratransferencia acaso aprontada en él. Tiene que discernir que el enamoramiento de la paciente le ha sido impuesto por la situación analítica y no se puede atribuir, digamos, a las excelencias de su persona; que, por tanto, no hay razón para que se enorgullezca de semejante «conquista», como se la llamaría fuera del análisis. Y siempre es bueno estar sobre aviso de ello (1914).

            En el siguiente párrafo prefiero la traducción de Ballesteros:

“Nuestro dominio sobre nosotros mismos no es tan grande que descarte la posibilidad de encontrarnos de pronto con que hemos ido más allá de lo que nos habíamos propuesto. Así, pues, mi opinión es que no debemos apartarnos un punto de la neutralidad que nos procura el vencimiento de la transferencia recíproca (contratransferencia)”. (1914).

 

            W. Bion se muestra aún más radical:

            “… los analistas piensan que pueden usar una contratransferencia. Ese es un modo equivocado de pensar. Usted puede usar algún sentimiento que le surja, pero no puede usar la contratransferencia. Por definición, no puedo hacer nada con respecto a mi contratransferencia; no hay nada más que hacer con ella más que ir a un analista y analizarse” (Bion, 1975).

            Y cuando le preguntan a propósito del modelo del paciente inferido si no sería preferible usar otro sistema de investigación contratransferencial, Bion responde: “Pienso que sería preferible buscar otro analista, porque las interpretaciones generadas por la contratransferencia tienen mucho que ver con el analista; el paciente será afortunado si además tienen algo que ver con él. Tarde o temprano un análisis basado en la contratransferencia terminará en desastre, o por lo menos en fracaso, porque todas las interpretaciones tendrán escasa relación con el analizado y, en cambio, muy estrecha conexión con el analista” (Bion, 1974).

 

            8.  Volveremos sobre estos temas con algunas viñetas clínicas de mi propia práctica psicoterapéutica institucional, pero no sin antes reseñar el intercambio que se dio entre dos grandes autores de la terapéutica de pacientes bordelines como son Otto Kernberg y nuestro no hace mucho tiempo desaparecido Carlos Paz, quien nos legara un ingente número de artículos y libros sobre dicho tema.  El intercambio de ideas fue a partir de la presentación por parte de Carlos Paz de un caso clínico, que fue discutido por Kernberg (1969), seguido de las respuestas de Paz a la discusión y que retomo de la ponencia de este último en VI simposio de la APM de 1997 (publicado en Paz, 1998).

            El Dr. Kernberg acordaba la mayor parte de las sugerencias técnicas del Dr. Paz pero se preguntaba si realmente se daba una interpretación sistemática de la neurosis de transferencia, si la resolución se daba por medios puramente interpretativos y si realmente el analista se había mantenido en un plano neutral, es decir, si realizaba psicoanálisis en sentido estricto (tal como reivindicaba) pues “varias de las medidas técnicas propuestas por el Dr. Paz (y con las cuales estoy de acuerdo  - señalaba Kernberg) me parecen corresponder más bien a una psicoterapia de orientación psicoanalítica, parecida a la que yo he sugerido como tratamiento preferencial en estos casos”.

            “En mi respuesta al Dr. Kernberg comencé por esclarecer el problema técnico a partir de Freud y la dificultad para precisar cuál era su técnica, la de los Historiales o la de los Escritos Técnicos, pero si valoráramos la atención flotante y la Asociación Libre, como definitoria, un reglaje interpretativo dificultaría esos principios básicos”.

            En definitiva, resulta que en lo que para Kernberg se trataba de una psicoterapia de orientación psicoanalítica, para Paz se trataba de Psicoanálisis. Y, por cierto, que éste se ha ocupado de demostrar en numerosos trabajos el hecho de que con su proceder y, llámese como se le quiera llamar es factible la realización de un “proceso psicoanalítico” a pesar de todas las dificultades para controlar las actuaciones de este tipo de pacientes y las dificultades para vérnoslas y habérnoslas con situaciones transferenciales y contratransferenciales tan extremas.

 

            9.  Respecto al uso de los sueños en psicoterapia psicoanalítica no quisiera aburrir con una repetición de lo dicho para el uso de la transferencia y contratransferencia, pero es lo que creo sucede: hacer uso o no de la interpretación de los sueños es algo que dependerá del marco más general en que se desarrolle el proceso terapéutico, lo que ya dijimos que depende de características del terapeuta, del paciente y del medio en donde se realice. En unos casos habrá de realizarse una labor interpretativa y en otros un trabajo más de holding o de contención. No se operara igual si el paciente nos trae un sueño evacuativo que un sueño elaborativo o uno mixto (estoy haciendo alusión a la concepción de León Grinberg,  - 1964, 1996 -  al respecto).

            En lo que respecta a los aspectos teórico-prácticos generales de la Interpretación de los sueños y por razones de espacio, vamos a tratarlo muy sucintamente. Por lo que escogemos el artículo Sobre el sueño, de 1901 que le fue encargado a Freud después de la publicación de su gran obra de La interpretación de los sueños (1899) a modo de resumen de ésta y que está contenido dentro de ella.

            Comienza Freud hablando del método de la libre asociación de ideas como método para la obtención de material para la interpretación.

            Relata Freud un sueño propio que va a someter a análisis dividiéndolo en partes y aplicando el mencionado método.

Las asociaciones se van sucediendo y el sueño, previamente carente de nitidez y de significado, va adquiriendo cada vez un mayor sentido hasta que Freud tiene que interrumpir su comunicación al lector por motivos íntimos de discreción.

            Dos conceptos importantes señala Freud a partir del análisis: El de “contenido manifiesto” y el de “contenido latente”. El primero es el sueño tal como es soñado o aparece en el recuerdo y la consciencia. El segundo es el material correspondiente hallado por el análisis, es decir, aquello que de manera latente ha permanecido inconsciente tras el contenido manifiesto y que es sacado a la luz mediante la interpretación basada en la libre asociación.

            El proceso de conversión del primitivo contenido latente en el contenido manifiesto del sueño va a ser designado como “trabajo del sueño” o “elaboración onírica” que sería exactamente lo contrario al trabajo del análisis, de modo que el trabajo de análisis iría del contenido manifiesto al contenido latente, mientras que el trabajo del sueño elaboraría del contenido latente al contenido manifiesto construyendo el sueño en sí.

            A continuación vemos el listado de los mecanismos del proceso de la elaboración onírica o Trabajo del sueño:

                        - Condensación.

                        - Desplazamiento

                        - Dramatización o Figurabilidad.

                        - Regresión.

                        - Elaboración secundaria.

 

            Motivos por los que se produce el trabajo del sueño:

                        - Para burlar la censura.

                        - Para la realización disfrazada de deseos reprimidos.

 

            Y es aquí donde Freud apelará a los conceptos de Censura, de Represión y de Aparato Psíquico (Consciente-preconsciente e inconsciente).

 

            Hay, fundamentalmente, tres tipos de sueños:

                        1º) Sueños con sentido y comprensibles.

                        2º) Sueños con coherencia y sentido pero que nos causan extrañeza.

                        3º) Sueños carentes de sentido, incoherentes y embrollados

 

            Al primer tipo pertenecen los sueños infantiles que son simples y francas realizaciones de deseos y tienen conexión con la vida diurna ya que realizan deseos de anhelos diurnos como puedan ser anhelos de dulces, caramelos o cosas sabrosas no obtenidas durante el día.

            Los sueños de comodidad tienen un carácter frecuente como aquellos en que se bebe agua o uno sueña que ya se ha levantado o ya está en el trabajo pero, en realidad, sigue durmiendo.

            Finalmente nos encontramos con los sueños impenetrados de los adultos de los que Freud dice que detrás de la realización de deseos deben esconder otro sentido.

            Dejo aquí este brevísimo resumen sobre los sueños por los motivos señalados y las reflexiones ya realizadas a cerca del uso de la transferencia y la contratransferencia.

 

            10.  Ahora quisiera dar algunos ejemplos sobre los temas que nos ocupan, pero para ello tendría que exponer en líneas generales el funcionamiento del centro de Salud Mental de Adultos y/o el del Centro de Salud Mental Infanto-juvenil. Elijo este último ya que es en el que más recientemente he estado trabajando y en el que me surgieron más problemas desde el momento en que pasamos de depender de Diputación a depende de la Seguridad Social e integrarnos administrativamente y físicamente en un Centro de Salud de Atención Primaria. Ello implicaba la existencia en el equipo asistencial de nuevas psiquiatras de mediana edad con una orientación predominantemente biologicista, coqueteando con la psicología cognitivo-conductual y enemigas militantes de la orientación psicoanalítica.

            Salvando estos escollos diré que el funcionamiento por mi parte era predominantemente grupal o multifamiliar (en la línea de García Badaraco), única manera de poder atender adecuada y éticamente y manejarse con la transferencia y contratransferencia de un volumen de pacientes que supera a los cien.

            Los grupos realizados se dividen en dos clases; unos basados en Psicoterapia de grupo con Psicomotricidad  que se realiza los lunes (con una duración de entre cuatro o cinco horas) y otros de Psicoterapia psicoanalítica de grupo de tipo clásico (de similar duración) con la introducción de videofórum que se realiza los viernes.  En total realizamos cuatro grupos distintos, los que para cada paciente supone una asistencia mínima quincenal puesto que hay un grupo infantil para los más pequeños (que se realiza los primeros lunes de mes) y otro para los más mayorcitos(los terceros lunes); un grupo para adolescentes púberes más jóvenes (los segundos lunes de mes) y otro grupo para adolescentes mayores  - hasta 16 años -  (los cuartos lunes).  Por otro lado, la psicoterapia psicoanalítica de grupo más sensu estricto es realizada los segundos y cuartos viernes de mes con los mencionados grupos infantiles y los primeros y terceros viernes con los grupos de adolescentes

            En general, las chicas suelen pasar al primer grupo de adolescentes a los 12 años, mientras que los chicos lo hacen a los 13 (con las siempre debidas excepciones para ambos según características idiosincrásicas).

            Se aprecia que para cualquier paciente existe la posibilidad de asistir a terapia grupal y, por tanto, darse una continuidad de los procesos transferenciales, con una periodicidad no mayor de quince días. Y esto es muy importante porque establecida una buena relación de transferencia positiva, nos valemos de ella para, en contraposición a como lo suelen traer los padres y la manera en que los médicos lo suelen tratar como objeto pasivo a medicar, nosotros utilizamos la transferencia  - insisto -  o ésta se vuelve más positiva con nuestra actitud (¿contratransferencia?) de reconocimiento del niño o del adolescente que queda, ya de entrada, ubicado por nuestro deseo en una posición de sujeto activo y no de objeto pasivo. Es decir, el chico o chica adopta la posición de sujeto-agente, tomando partido y trabajando activamente en su proceso terapéutico, y no de objeto-paciente sometido a los manejos, voluntad y/o capricho de los otros.

            Recurrimos a las Memorias de Olga Martínez Arroyo y Paula Juan Ortega, alumnas del Practicum de Psicología clínica durante los cursos 2011-12 y 2012-13 para que nos describan las dos clases de grupos:

            “1) Psicoterapia de Grupo con Psicomotricidad y Arte-Terapia

Estas sesiones intensivas dedicadas a la “Terapia de (In) consciencia plena” (mindfulness) constan de varias partes principales. La primera parte se dedica la realización de ejercicios de estiramientos (elasticidad y flexibilidad) que van preparando el cuerpo para la relajación estática y la relajación en movimiento,

            La segunda se dedica a la práctica de la relajación estática con respiración profunda. Se anima a los pacientes a dejar de lado sus preocupaciones y a concentrarse en su respiración. De esta manera se liberan tensiones, y se disminuye la ansiedad notablemente.

La tercera parte se dedica a la práctica en pareja de relajación en movimiento con técnicas de Artes Marciales. Por lo general son movimientos de defensa personal o de katas de Kendo realizadas con catanas de plástico, que una vez aprendidos, son realizados en lento-suave (tipo Tai-Chi) con respiración profunda. Estos ejercicios ayudan a los niños a aumentar su autocontrol y a llegar a un estado total de relajación, alcanzable también en situaciones no estáticas.

            En ocasiones, utilizamos el video/audio relax en Atención plena (mindfulness): Se ponen películas o música a la vez que se realizan estas técnicas de relajación y respiración profunda, trabajando así la concentración del paciente tanto en la tarea (la película o música) como en sí mismo (respiración). Se puede recurrir a ello en cualquier tarea de la vida cotidiana en la que se necesite disminuir la ansiedad y mantener un estado de serenidad (ej. estudios, deberes, o exámenes). Tomado del Kung Fu y de la filosofía del templo de Shaolín, decimos que utilizamos aquí la combinación de Mirada del Tigre (seguridad y decisión) y Serenidad del Dragón (concentración, paciencia, tranquilidad) utilizando así un lenguaje atractivo y comprensible para los niños.

            La asistencia a este tipo de psicoterapia está especialmente recomendada para niños con problemas de atención, concentración, hiperactividad, ansiedad, obsesiones o fobias.  Hay diferentes grupos según la edad (dos grupos para niños y dos para adolescentes) de manera que las técnicas se adaptan según el rango de edad de los niños y los problemas que presenten.

 

            2) Psicoterapia de Grupo con cineterapia y fórum

            Las sesiones de psicoterapia de grupo con cinefórum se inician con el visionado de una película. La elección del tipo de película se realiza en base a las edades y gustos de los niños, así como de las problemáticas a tratar en la sesión.

Tras la película se realiza un coloquio en el que se intercambian opiniones sobre ésta (escenas favoritas, frases a destacar, etc.). Este ambiente distendido y de intercambio de opiniones ayuda a que los niños o adolescentes se abran para hablar de sus problemas. Resulta interesante observar como cuando un niño o adolescente empieza a hablar de un tema que le afecta (por ejemplo, la separación de sus padres), los otros se sienten identificados y lo enlazan con algo que les ha sucedido a ellos. Estas sesiones, guiadas por el terapeuta, son de gran ayuda para los pacientes, pues se sienten comprendidos y apoyados por el resto del grupo”.

            Hasta aquí las citas de Paula.

            Se trata de utilizar cualquier recurso grupal o individual que se nos presente para convertirlo en terapéutico y será psicoterapia de orientación psicoanalítica en la medida en que todo es pensado desde la óptica psicoanalítica y reconocemos la transferencia, Y eso nos proporciona un encuadre que aporte un “medio suficientemente bueno” (holding) y una función de “continente” de las ansiedades básicas, donde éstas pueden ser tratadas y elaboradas. Todo ello favorece el sano desarrollo psíquico de los niños y adolescentes, así como su pasaje de la posición infantil de objeto pasivo a una posición más madura de sujeto activo.

            De este modo es indiferente si utilizamos de las Artes Marciales, la relajación, la pintura, la escultura, el cine, la música, la danza, armónica, teclado, guitarra, el dibujo o el modelado con plastilina, el juego con muñecos o alguna supuesta técnica de “modificación de conducta”, si lo convertimos en psicoanalítico  mediante las condiciones ya varias veces mencionadas.

 

            11.  Veamos algunos ejemplos clínicos de psicoterapia psicoanalítica fundamentalmente individual y familiar (grupal en algún momento) que extraigo también de las excelente Memoria del periodo de prácticas de Olga y Paula (2011-2013).

 

 

CASO 1: MUTISMO SELECTIVO.

            Anamnesis

Se trata de una niña de 10 años que no habla con adultos de fuera del entorno familiar más cercano, ni con niños de su edad a excepción de sus compañeras de clase y algunas amigas de su pueblo. Esto ha sido así desde que comenzó a hablar. Siente malestar en situaciones de interacción y se siente agobiada por la insistencia de los demás a hablar. A pesar de que el rendimiento escolar no se ha visto influido por el mutismo, los padres se encuentran muy preocupados por el futuro de la niña

 

            Evaluación

La niña se niega a hablar en consulta en un principio. Nos comunicamos con ella a través de papel y boli, y de esta manera sí nos comunica por qué viene a consulta, sus preocupaciones, y también sus gustos. Aunque se muestra muy seria, su actitud es atenta, amable y de colaboración.

En la entrevista familiar los padres niegan que la niña tenga otros problemas al margen del mutismo. Confirman que come bien, descansa bien, no tiene miedos en general, presenta buen comportamiento tanto en casa como en el colegio, y colabora en las tareas de casa. El rendimiento escolar también es bueno, la niña saca buenas notas y tiene buena relación tanto con sus compañeras como con su profesora. La madre remarca en varias ocasiones que la niña está siempre muy seria, y que cuesta mucho hacerle sonreír.

 

            Tratamiento

                        - Musicoterapia: interpretamos melodías conocidas con la armónica para que la niña las vaya adivinando (por ej. “la vaca lechera”, “el barquito chiquitito”, o “un elefante se balanceaba”). Aquí importa que la niña se vaya animando a cantar con nosotros. Primero le pedimos que termine las palabras, luego las frases, y finalmente, que cante la canción entera a la vez que nosotros.

                        - Psicoterapia de Grupo y Psicomotricidad: Con la finalidad de reducir la ansiedad que la niña siente ante las situaciones de interacción. Es conveniente practicar en casa las técnicas de relajación aprendidas [Nota PD.: y añadimos que no solo se produce un efecto ansiolítico sino que cada vez que esté realizándolas, se acuerda de nosotros, lo que refuerza el vínculo transferencial].

                        - Psicoterapia de Grupo con Cineterapia y Fórum: La asistencia a esta psicoterapia de grupo ayuda a la niña a desenvolverse con otros niños que no conoce. Se le anima a participar de manera activa en la sesión, y ella contesta a nuestras preguntas y da su opinión comentándonoslo al oído para que nosotros lo comuniquemos al grupo. Ello hace que se sienta cómoda pero no sólo en consulta, sino también en las diferentes situaciones de interacción.

 

            Seguimiento y situación actual

            Actualmente se está llevando a cabo el tratamiento. Ha habido una mejora en cuanto a que en un principio se negaba a hablar, después pasó a hablar susurrando al oído, y en la última sesión de terapia individual la niña se decidió a hablarnos ya sin hacerlo al oído, de forma que pudiéramos escucharla tanto Guillermo como yo. También logramos que, a través de la musicoterapia, terminara por cantar las canciones ella sola.

            En las sesiones de Psicoterapia de Grupo todavía no se ha decidido a hablar en voz alta, de manera que hay que seguir trabajando la confianza de la niña para que un día se sienta cómoda y se anime a empezar a hablar al grupo, dado que ya se ha abierto un deseo de comunicación grupal, pues le hablaba al oído al terapeuta para que éste transmita lo dicho al grupo así. Por otra parte se hace fundamental tratar la problemática fóbica subyacente a su timidez e inhibiciones.

 

            Observaciones

            Este caso fue uno de los primeros que realmente me hizo sentir lo gratificante que puede llegar a ser la profesión del psicólogo clínico infantil. En la última sesión que tuvimos con esta niña me sentí muy a gusto y realizada, pues estuvimos bromeando con ella y nos deleitó con unas cuantas sonrisas. Como he comentado anteriormente, esta niña se muestra muy seria con la gente que no conoce, y los padres confirman que no es habitual verla sonreír fuera del entorno familiar. Además, en esta sesión la paciente se decidió a hablarnos de forma que fuera audible, ya sin hacerlo al oído. La madre se mostró muy sorprendida cuando se lo comunicamos, ¡Fue todo un logro!

            [Nota PD.: Se aprecia que en un caso como éste, en este momento y en un entorno como éste, prácticamente no ha lugar a interpretaciones transferenciales, pero si las hubo tiempo después cuando el terapeuta adquirió connotaciones transferenciales contrafóbicas que debieron ser objeto de análisis].

 

 

CASO 2: TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO.

            Anamnesis

            Se trata de una niña de 5 años abandonada a los pocos meses de nacer por su madre biológica (la cual se ha hecho prostituta), y vive con su padre biológico y la mujer de éste. a la que llama mamá, pues es la que le ha criado desde bien pequeñita.

            A los dos años es reclamada por la madre biológica y comienza a llevársela en fines de semana alternos, aunque el juez prontamente dictamina que no vaya a la casa de la madre ni se quede a dormir allí sino que las visitas se realicen en un “Punto de Encuentro Familiar” (PEF). Tanto después de las visita a casa de la madre como tras estas visitas en el PEF se presentan los siguientes síntomas: problemas de sueño (pesadillas e insomnio), miedos (a quedarse a comer en el colegio, a los timbres, a quedarse en casas ajenas, y a estar sola), agresividad e irritabilidad tanto en casa como en el colegio, desatención y deterioro del rendimiento escolar, enuresis secundaria, y masturbación compulsiva.

            Es importante señalar que los síntomas desaparecían merced al trabajo psicoterapéutico pero volvían a aparecer después de las visitas en el Punto de Encuentro.

 

            Evaluación

Tras varias sesiones de entrevistas tanto con los padres como con la niña se descubre la posible causa de todos estos síntomas,  pues la niña representa mediante el psicodrama con muñecos una situación de abuso sexual vivida en casa de su madre biológica: "S. me bajó las braguitas y me tocó ahí con la mano y con un pincho de su cuerpo”.  Al pedirle que represente esta situación con los muñecos, la niña coge la mano del playmovil que representa al hombre y la pone en la zona genital de la muñeca que le representa a ella. A continuación une las zonas genitales de ambos muñecos. Es importante destacar que la niña matiza que el pincho es del cuerpo del hombre.

            La niña narra este hecho por primera vez en consulta con el terapeuta, y tras comunicárselo a los padres e indagar sobre ello se descubre que esta situación sucedió en un único fin de semana que la niña pasó en casa de la madre, antes de que el juez dictaminara que las visitas se realizaran en el PEF. Se diagnostica a la niña de trastorno por estrés post-traumático.

            Muy posteriormente, en otra sesión, se utiliza unos móviles de juguete para conseguir que la niña hable, pues se niega a hablar de ciertos temas si no es a través del juego. Fingiendo una conversación telefónica se le pregunta qué hace cuando va al WC con la madre en el PEF y contesta: "Pues a hacer pipí y siempre pone palos y se me pincha el culo". A la pregunta de que cómo son esos palos,  responde: "Pues son un poquito pequeños y un poquito grandes y son de color rosa y morado. Y jugamos con los palos rosas”.

            Tras conocer este hecho, es aún más entendible que las visitas al PEF estén provocando o bien la regresión al acontecimiento traumático  o bien nuevas situaciones traumáticas con el incremento de la intensidad de los síntomas.

 

Tratamiento

            [NOTA PD: En primer lugar, señalar que la cadencia de sesiones de psicoterapia (que se ha desarrollado durante varios años) con esta niña ha variado entre una vez por semana, dos veces por semana, tres o diaria en momentos en que se ha considerado necesario; así como ha habido sesiones intensivas de varias horas seguidas cuando han estado más espaciadas hasta sesiones de media hora o tres cuartos (en relación con la disponibilidad de la niña al realizarlas en el descanso de después de de comer o de la situación laboral del padre o la compañera de éste).

            Aquí podemos apreciar claramente cómo influye en muchas ocasiones el medio en que se desarrolla la terapia: de lo que se trata es de convertir cualquier situación en terapéutica, pensado siempre desde una perspectiva psicoanalítica en base a la situación transferencial].

                        - Ludoterapia (terapia de juego): la utilizamos al inicio de cada sesión para ganar y afianzar la confianza con la niña, pues esta es fundamental para el afianzamiento de la transferencia y que nos hable de lo que le sucede.

                        - Psicodrama con muñecos: Esta técnica tiene un efecto catártico. El relato del trauma permite a la niña examinar la situación traumática desde afuera y  pasar de una actitud de pasividad psíquica indefensa a una actitud activa en la que puede reelaborar el trauma. Reduce su angustia y culpa, y aumenta el sentimiento de protección y de confianza, tanto con los terapeutas como con los padres.

                        - Terapia familiar: es especialmente importante en este caso fomentar una buena comunicación dentro del núcleo familiar, así como ayudar a los padres a entender el problema, sus consecuencias y cómo reaccionar ante los comportamientos de la niña.

                        - Terapia de pareja: pues tras conocer los abusos sexuales sufridos por la niña las relaciones afectivo-sexuales de los padres se han visto afectadas. Esto produce un malestar en la pareja que se transmite a la paciente, así pues es importante trabajar en ello para que no le afecte.

 

Seguimiento y situación actual

            Tras varios meses de  tratamiento psicológico y no asistencia al PEF por parte de su madre biológica hubo una mejora muy significativa de la sintomatología. En mayo se realizó un juicio oral en el que se consiguió la anulación definitiva del PEF, y la anulación de la patria potestad de la madre.

            No obstante, la sintomatología de la niña ha reaparecido, aunque más leve, en la actualidad. La tía y la abuela paterna de la niña solicitaron un régimen de visitas para poder verla sin presencia de los padres, pues se llevan especialmente mal con la mujer del padre. Se resuelve en el Juzgado que las visitas sean los lunes después del colegio, y un domingo al mes, y es antes y después de estas visitas cuando reaparecen en la niña los síntomas del trastorno por estrés post-traumático. La niña parece asociar a éstas con la situación traumática vivida con la madre, tal vez porque estuvieron llevándola durante un tiempo al PEF.

            Hay pendiente un juicio oral en el que se pretende eliminar este régimen de visitas pues están afectando mucho a la paciente e interfiriendo en el proceso terapéutico.

 

Observaciones

            Este caso clínico me ha resultado especialmente impactante. Se trata de una niña muy alegre y cariñosa y es inevitable sentir rabia al observar como reaparece la sintomatología debido al egoísmo de adultos que están interponiendo sus propios intereses a los de la menor. Para que se mantuvieran  las mejoras sería conveniente que las visitas de la tía y la abuela paternas se dieran dentro del entorno familiar de la niña, y en presencia de sus padres, pues son los únicos que le hacen sentir segura. Cabe destacar la buena disposición que hay por parte de los padres, siempre muy atentos y colaboradores, lo que sin duda está ayudando mucho a la paciente.

 

            A continuación reproducimos el informe clínico que nos fue solicitado y que figura en Hoja de contacto de 29/11/2011. Tiene el interés de que se trata de un informe no realizado a la manera tradicional sino de una forma más bien atípica, porque está confeccionada tras haber sido tratados todos los aspectos señalados con la propia paciente y con el padre de ésta y su compañera:

 

 

 

SIA  -  Informe del contacto actual                        29/11/2011                 Centro: C.S.M.I. JESÚS

Usuario: JOSÉ GUILLERMO MARTÍNEZ VERDÚ

 

Informe del contacto actual

Paciente: T                 SIP: -------------                      Edad: 4 años.

 

Fecha de Consulta: 28/11/2011         Profesional: MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ GUILLERMO

Hora de Consulta: 16:40                    Centro: C.S.M.I. JESÚS

Origen: Cita Programada                   Categoría: PSICOLOGÍA SALUD MENTAL

 

Motivo de Consulta

Seguimiento de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 

Anamnesis

- Comenta el padre que le resultó a T muy beneficiosa la Psicoterapia intensiva del Sábado (de 12:00 a 17:00, cinco horas), posiblemente tanto por el efecto catártico de las cosas que hablamos y representamos en Psicodrama con muñecos en relación al informe clínico, como por lo protegida que se siente conmigo.

- También dice que han seguido mejorando más las relaciones entre él y su compañera, sobre todo desde que comenzamos a dar lugar a Terapia de pareja dentro de la Psicoterapia de Familia y que eso creen que repercute también muy positivamente en la niña (cosa de la que no me cabe la menor duda).

 

Exploración

               ---------------------- INFORME CLÍNICO ---------------------------

- Niña de 4 años que asiste a este Centro de Salud Mental Infantil desde Julio de 2010, habiendo sido remitida por su Pediatra.

- Ha sido diagnosticada de "Reacción de adaptación" y "TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO".

- Recibe tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico mediante Juego y Psicodrama con muñecos, por una parte y Psicoterapia Familiar, por otra, terapia a la que asisten el padre y la compañera de éste.

- Es muy llamativo el hecho de que la sintomatología de T----- haya sufrido numerosos altibajos durante este tiempo, es decir periodos en que la sintomatología se hace muy acusada y periodos en que llega a desaparecer casi por completo, como se muestra en las siguientes anotaciones mías extraídas de la Historia Clínica:

            - 09-03-2011:

- "Cuando le dijeron a Thais que ya iba a dejar de ir (y antes de dejar de ir) al Punto de Encuentro-Parque, se dejó de orinar, radicalmente.

 - Ya no se asusta.

 - Nada irritable.

 - Ahora está afectiva, cariñosa...

 - Muy bien con las amigas. Juega y se divierte.

 - Come bien.

 - Duerme bien.

 - Ya no se toca [los genitales].

 - Nada de agobio ni para ir al cole ni para nada.

 - La profesora también dice que la ve mejor, más relajada, más contenta y más centrada con las tareas escolares.

 - Ya no nombra a M [la madre biológica], diciendo que no es su mamá.

 - Ya nada retraída. Ha vuelto a ser abierta y comunicativa como siempre.

 - No temor de separación.

 - Eutímica (humor equilibrado)...

 - Mejoría clínica, en ausencia de situaciones ansiógenas y estresantes.

 - MUY BUENA EVOLUCIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA.

 - Tanto El padre como la mamá-C se muestran sumamente atentos y colaboradores, SIEMPRE PREOCUPADOS POR EL BUEN DESARROLLO, BIENESTAR Y SALUD DE LA NIÑA".

            - 10-05-2011:

- "Síntomas que presenta desde que T va al punto de encuentro:

 - Tarda en dormirse (1:30)

 - Pretende que los padres se acuesten con ella y que le dejen luz. Se hace pipi encima 4-5 veces diarias, en casa y en el cole.

 - Le ha cogido miedo a la piscina y al comedor del cole (cosas que hacía regularmente).

 - Está irritable.

 - Imita y quiere ser bebé.

 - Se muerde las uñas.

 - Se asusta de nuevo con los timbres.

 - Siempre quiere volver a casa rápido.

 - No quiere quedarse en casa de nadie conocido.

 - Tiene pesadillas: siempre dice "no quiero". - No puede jugar sola, le asusta quedarse sola.

 - Su comportamiento en el cole: no atiende, está nerviosa, si se queda a comer llora muchísimo.

 - Vuelve a tocarse los genitales [MASTURBACIÓN COMPULSIVA]...

 - Parece que T ha vuelto a sufrir una regresión infantil defensiva por su asistencia al punto de encuentro ya que nos manifiesta que no quiere ver a M, utilizando procedimientos infantiles autocalmantes para evitar su temor frente a la pérdida o separación de su mamá-C".

- Efectivamente la presencia o ausencia de sintomatología se nos muestra muy asociada a la asistencia de la niña o no al Punto de Encuentro a las visitas con su madre biológica. Esto es un hecho, pero no creíamos que esta sola circunstancia llegará a dar cuenta de un síndrome postraumático de magnitud tan grande. Parecía como que algo faltara, hasta que tuvimos noticia de nuevos datos aportados por el padre, que nos hicieron pensar (y, por tanto, ponernos a indagar) en la posibilidad de que la niña hubiese sido objeto de algún tipo de abuso sexual.

- Así, en sesión del 14-6-2011, el padre y su compañera me informan (en ausencia de T) de que la madre biológica (M) se prostituye desde los 20 años y tiene miles de anuncios en Internet con sus fotos bien visibles y frases obscenas. M ejerce la prostitución en el mismo domicilio al cual se llevaba a la niña al principio, antes de que el Juez dictaminara el Punto de Encuentro. Han traído su Netbook y me muestran y me graban en un pendrive las Webs de anuncio de prostitución con fotos de M desnuda y posturas sexualmente provocativas e incluso una Web de Contactos en donde ha puesto fotos de la niña con hombres, fotos en que éstos muestran fajos de billetes de mucho dinero, además de que en dicha web se declara "sexualmente Indefinida". También me muestran un foro de una web de usuarios de prostitutas en la que alguien relata con todo detalle una relación sexual remunerada, mantenida con L (que es el nombre que utiliza en esta profesión - "L y sus travesuras") y otra relación sexual en trio mantenida con ella y con otra compañera (ésta más cara).

Nos permitimos señalar que actualmente en los anuncios en las webs, M se caracteriza como una niña pequeña ofreciendo sus servicios en una habitación de niña con un sofá rosa pequeño en el que ella se encuentra desnuda con otra compañera en posiciones sexualmente provocativas y sosteniendo entre ambas por los traseros unos muñecos de peluche infantiles.

- En esta misma sesión de Psicoterapia intensiva, cuando T entra se muestra muy alegre de verme y con mucha confianza conmigo. De cara a afianzar esa confianza y dentro de las técnicas psicoterapéuticas del Juego pasamos mucho tiempo jugando (Coche de la Barbie, lavadora, animales, dibujo, plastilina, muñecos, etc.), utilizando tiempo del previsto para la sesión de Psicoterapia Familiar, ya que los nuevos datos aportados por los padres (prostitución de M, etc.) junto a los síntomas regresivos de estrés postraumático de la niña, en especial la exagerada masturbación compulsiva que presenta; todo ello hace sospechar del ya mencionado posible abuso sexual padecido por la niña, cosa que evidentemente tenemos que indagar dentro del proceso terapéutico, jugando con los muñecos y con exquisita delicadeza.

- Antes T hace un dibujo de una niña llorando (que se adjunta a este informe) y al pedirle que lo explique, dice: "soy yo llorando porque no me quiero ir con M", diciéndome también que no quiere ir a ver a M porque le dice mentiras y le dice que es tonta porque se cree que C es su mamá y no ella.

- Yo le digo que debe de ir porque el Juez lo ha dicho y también porque tiene que ver a la mamá que la llevó en su barriguita.

- Entonces T me dice que es que le da miedo ir porque M le dice que tiene que jugar con ella porque si no va y juega, su mamá-C se va a morir y se va a ir al cielo y ya no va a estar más con ella.

- A continuación empezamos el Psicodrama con muñecos representando visitas en el PEF (Punto de Encuentro Familiar), lo que deriva en la representación de cuando M se la llevó un fin de semana a su domicilio. Entonces T RELATA Y REPRESENTA CON TODA CLARIDAD LOS ABUSOS SEXUALES PADECIDOS EN DICHA CASA: "S me bajó las braguitas y me tocó el chochete con la mano y con un pincho de su cuerpo", lo que me muestra con los muñecos: toma al muñeco que hace del tal S---- y coloca su mano en la zona genital del muñequito que la representa a ella, uniendo a continuación las zonas genitales de ambos muñecos y matizando que no era un pincho que hubiese cogido sino que "el pincho era de su cuerpo".

- A los pocos días llama el padre por teléfono para hablar sobre trámites legales y cuestiones clínicas. En el aspecto clínico, comenta que la niña está mucho mejor desde el mismo día en que me contó y escenificó con muñecos lo de los abusos sexuales. Se porta mejor, está de mejor carácter, muy cariñosa, les da abrazos y, finalmente, le ha contado a la mamá-C lo mismo que me contó a mí de los abusos padecidos.

- Les llama la atención el cambio tan grande para bien que ha dado y lo que se ha relajado desde que me lo contó a mí.

 - Les hablo sobre la ABREACCIÓN y los aspectos CATÁRTICOS beneficiosos del relato del trauma y, en los niños, especialmente con la utilización del PSICODRAMA CON MUÑECOS, como en el caso de T que le ha facilitado examinar la situación traumática de los abusos sexuales desde afuera y pasar desde una actitud de pasividad psíquica indefensa a una actitud ACTIVA que le permite manejar y elaborar lo real del trauma, así como desangustiarla y desculpabilizarla, aumentando además la CONFIANZA y el sentimiento de protección conmigo y con ellos (y con la Justicia).

- Para finalizar, transcribimos de la Hª clínica unas anotaciones de la sesión de Psicoterapia Familiar del 22-6-2011:

"- T ha continuado mejorando, desde que me relató los abusos sexuales (más cariños, más alegre tanto en casa como en el colegio, mejor comportamiento, ya nada irritable, no se muerde las uñas, no responde a agresiones sino que va a decírselo a la Seño I...), AUNQUE AHORA PARECE ESTAR RETROCEDIENDO DESDE EL MOMENTO EN QUE SE ENTERÓ DE LA PRÓXIMA ASISTENCIA AL PEF, DE LO QUE LA NIÑA DICE QUE NO QUIERE IR A VER A LA MAMÁ-M.

- También le ha relatado los abusos a C (las versiones coinciden) y ese mismo día (que fue al día siguiente de venir a la sesión en la que me lo contó a mí) tuvo pesadillas, pero después ya no."

- En efecto, después de dicha visita en el PEF, T volvió a manifestar toda la sintomatología anteriormente mencionada y, especialmente, la MASTURBACIÓN COMPULSIVA, por lo que el 24-11-2011, en la Hª clínica, anotamos lo siguiente: " - El pasado sábado tuvieron PEF y la educadora les dijo que no las dejaban solas a M y a T ni para ir al WC, cosa que el padre cree que debe haber hablado con ellos -------------------, después de que él se lo comentara a raíz de que tratáramos aquí ese tema de ir solas al WC [Dado que T me decía que iban solas a hacer pipi] en relación a que después del PEF la niña vuelve a padecer el síntoma de la masturbación compulsiva (y que no fueran solas ni al wáter... por si acaso)".

 

Diagnósticos/Procedimientos

D CIE-9 309.81 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 

Observaciones

- Tanto E (el padre) como la compañera se muestran muy agradecidos.

- Mañana martes van al CAVAS y llevarán este Informe clínico que he confeccionado.

 

Plan

- Continuar tratamientos instaurados.

 

 

 

            Y una siguiente hoja de contacto donde se ve reflejado toda la cuestión señalada, del PEF, hoja de contacto del 24/02/2012:

 

 

 

SIA  -  Informe del contacto actual                        24/02/2012                 Centro: C.S.M.I. JESÚS

Usuario: JOSÉ GUILLERMO MARTÍNEZ VERDÚ

 

Informe del contacto actual

Paciente: T                  SIP: ------------                       Edad: 4 años.

 

Fecha de Consulta: 24/02/2012         Profesional: MARTÍNEZ VERDÚ, JOSÉ GUILLERMO

Hora de Consulta: 10:10                    Centro: C.S.M.I. JESÚS

Origen: Cita Programada                   Categoría: PSICOLOGÍA SALUD MENTAL

 

Motivo de Consulta

Seguimiento de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

                             ------------------  PSICOTERAPIA  ------------------

 

Anamnesis

- Comenta el padre que T ha estado muy bien, coincidiendo que durante tres sábados (sábados alternos), es decir unos dos meses, M no ha ido al Punto de encuentro. Ha estado muy bien también en el cole, etc. Pero que el último sábado (11 de Febrero) si que fue M y entonces empeoró, lo que ha notado mucho también su profesora. De hecho la profesora les dijo inmediatamente que el cambio había sido radical: supertriste, aislada, no le contestaba, todo le molestaba, se chivaba mucho de los compañeros, mancha un poco las braguitas y alguna vez se ha frotado con la mesa (los genitales). La profesora les ha escrito una nota explicándolo todo, lo que escaneado me mandarán por E-mail.

- En casa, a raíz de haber vuelto a ver a M en el Punto de Encuentro, también le han notado la regresión:

- Otra vez tarda en dormirse.

- Ha vuelto a padecer Enuresis nocturna (lo que antes le había desaparecido completamente).

- Vuelve a masturbarse.

- Fobia a estar sola.

- Deja de ponerse sus disfraces de princesa o de bailaora o de bailarina que tanto le gustan.

- Muy nerviosa siempre, se pone hipercinética.

- Pierde el apetito. Come bien a medio día pero no quiere cenar o cena muy mal.

- Está algo retraída y triste.

 

Exploración

- Después de mucho espacio de juego con Puzles, con muñecas Barbies, coche y casa de Barbie, lavadora, etc., viendo que va afianzándose más la confianza que tiene conmigo, jugamos a llamar por teléfono con unos móviles de juguete y aprovecho para pedirle que me cuente lo que hablan M y ella en el Punto de Encuentro y lo que hacen:

- T: "Me dijo tonta y que no quería ser mi amiga"... Y otro día me dijo fea... Y también me dijo guapa y también cariñosa y flor... Es que me disfrazó de flor y también de Cenicienta..."

- Entonces le pregunto: Y cuando vais al wáter ¿qué hacéis?

- T: "Pues a hacer pipí... y siempre pone palos y se me pincha el culo".

- Le digo: Eso ¿qué es? ¿Cómo son esos palos?

- Thais: "Pues son un poquito pequeños y un poquito grandes y son de color rosa y morado... Y jugamos con los palos rosa que me pinchan el culo".

 

Diagnósticos/Procedimientos

D CIE-9 309.81 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

 

Observaciones

- Cuando entra el padre y le cuento algo, la niña me dice que no le cuente a su padre lo de los "pinchos rosa".

- Indagar más sobre lo de los palos rosa.

- ¿Tendrá alguna relación con los síntomas que T desarrolla después de ir al Punto de Encuentro y especialmente con el RETORNO A LA MASTURBACIÓN????????????

- Aunque no voy a escribir lo que esos palos-pinchos rosas -vibren o no vibren, consuelen o no consuelen- me sugieren a mí personalmente, si que está claro que EN EL PUNTO DE ENCUENTRO NO DEBEN PERMITIR, BAJO NINGÚN CONCEPTO, QUE

M Y T VAYAN SOLAS AL SERVICIO... por si acaso.

 

Plan

- Continuar Psicoterapia.

- Continuar sesiones de Psicoterapia Familiar.

- EN EL PUNTO DE ENCUENTRO, DADO QUE SIEMPRE TIENE QUE ESTAR PRESENTE ALGUIEN DEL PERSONAL, CUANDO T VAYA AL SERVICIO, DEBERÁ ESTAR TAMBIÉN SIEMPRE ACOMPAÑADA POR DICHO PERSONAL... Otra vez: ¡por si acaso!..

 

 

 

 

CASO 3: CONFLICTO DE LEALTADES

Anamnesis

            Niño de 5 años con padres separados, actualmente en trámites de divorcio. La madre tiene la custodia y el padre tiene el régimen de visitas los martes y jueves por la tarde, y fines de semana alternos. Acuden a consulta madre e hijo porque en los últimos meses el niño está más agresivo y golpea tanto a sus familiares como a sus compañeros de clase. También tiene frecuentes pesadillas nocturnas.

El verano pasado el niño presenció un episodio de malos tratos del padre hacia la madre, y tras éste, el padre abusó sexualmente de ella una vez el menor ya no estaba delante. A raíz de este incidente se interpuso una orden de alejamiento contra el padre que al parecer incumplió, por lo que la madre presentó una denuncia y metieron al padre en prisión a la espera del juicio.

No obstante, el padre salió de la cárcel hace unos meses con el juicio aun pendiente, y se retomó el régimen de visitas de la familia paterna con el niño.

 

Evaluación

                        Entrevista individual:

            El niño entra en la consulta muy alegre y muestra una actitud muy atenta y amable. Jugamos con él para explorar su actitud ante el juego, y fomentar el establecimiento de una buena relación  terapéutica. El paciente juega con normalidad y se divierte mucho.

Resuelve los puzles con una gran facilidad, percibiéndose buen desarrollo cognitivo.

Ante los pulsos se muestra decidido y tenaz.

A lo largo de la sesión hace referencia a que “papá y mamá se han separado” y a que “el papá está en la cárcel porque ha pegado a la mami, y ya ha salido de la cárcel”.

 

                        Entrevista con la madre:

            Comentamos con la madre lo que el niño nos ha contado. Ella se muestra preocupada porque el niño pueda repetir conductas de agresividad que haya presenciado por  parte de su padre, o porque su estado de ánimo se vea afectado por éstas. Piensa que el hecho de que el niño esté más agresivo y tenga pesadillas se debe a que se haya retomado el régimen de visitas con el padre al salir éste de la cárcel.

            Tras la separación, el niño presentó en un par de ocasiones conductas impulsivas, queriendo saltar por la ventana. En una ocasión se puso una sábana alrededor del cuello y dijo “Soy un ángel y voy a proteger a mamá desde el cielo”.

            El menor presenta buen rendimiento escolar, aunque tiene peleas frecuentes en el colegio, que le ponen muy triste. Duerme con la madre desde la separación.

 

Tratamiento

                        - Psicodrama con muñecos: dramatización de la escena que el niño cuenta de cuando el padre pegó a la madre y él se interpuso: “Le pego, la cogió del cuello y la puso contra la pared. Yo le pegaba con mi mochila. El papá le decía puta y que le den por el trasero… por el culo. Y a mí me gritó y me empujó”. Cuenta todo ello mientras representa la escena con los muñecos.

                        - Trabajamos el tema de las peleas a través del cuento “Torito Chispa Brava”, con la finalidad de promover el autocontrol en situaciones de conflicto con los compañeros a través de la indiferencia hacia estos.

                        - Dibujo del monstruo que sale en sus pesadillas tras las visitas con el padre.

                        - Regresión con muñecos: con la finalidad de que el niño sea consciente de que tanto las peleas con sus compañeros como las pesadillas que tienen se producen  porque está adoptando una conducta más infantil de lo que corresponde a su edad. Es decir, que en estas situaciones “se vuelve pequeñito” y lo que ha de hacer para solucionarlo es “mantenerse grande”. 

                        -Interdicción: dejar de dormir con la madre. Explicamos la importancia de la autonomía para el crecimiento del niño. Además es importante que no potencie una relación de dependencia que dificulte la adaptación a los cambios si la madre rehace su vida sentimental.

 

Seguimiento y situación actual

            Tras varias sesiones en las que acude el niño con la madre, realizamos una sesión de psicoterapia familiar intensiva con el niño y la familia paterna (padre, tía y abuela). En ella el padre desmiente el abuso sexual y todo lo que el niño contó mediante la dramatización con muñecos. Afirma que se planteó la separación a raíz de que su mujer le fuera infiel y nunca a raíz de supuestos malos tratos.

            Repasamos con el niño lo que dijo durante la dramatización con muñecos y reconoce que mintió, y que lo hizo porque su madre se lo dijo.  Niega que su padre les pegara a ambos, e incluso que les insultara. Dice que su padre solo chilló, y que fue la madre la que pegó a su padre. El niño reconoce que mintió “para proteger a mamá”, pero afirma que cuando tenga que hablar con el Juez le dirá que lo que contó era mentira y que “papá es bueno”.

Parece perfilarse en el niño un conflicto de lealtades, que hace dudar de la veracidad del incidente que el niño dramatizó con los muñecos. Es este conflicto de lealtades el que trataremos en próximas sesiones. [Nota PD.: Ya habíamos puesto en duda la veracidad del relato, pues el niño repetía todo exactamente igual, sin varia un punto o una coma, como si se lo tuviese aprendido. Y lo mismo sucedía en las dramatizaciones].

 

En mayo asistimos al Juicio Oral que había pendiente de la demanda de la madre hacia el padre, siendo mi tutor ampliamente interrogado tanto por el letrado de la defensa como por el de la acusación, la Fiscal y la Jueza. No obstante la Jueza no dictaminó, solicitándose para un próximo juicio un peritaje por parte del equipo de psicólogos del juzgado.

 

Observaciones

Este caso también me ha marcado en el transcurso de mis prácticas pues una vez más veo a un niño cariñoso que podría ser muy feliz, pero al que sus padres están perjudicando al mirar más por ellos y por sus conflictos personales que por su hijo. El paciente tiene dificultad para encajar la ambivalencia entre sentimientos amorosos y de rechazo hacia una misma persona. Así pues, miente con frecuencia diciendo las cosas que cada uno de los padres quiere oír para quedar bien con ambos. Es de esta manera como resuelve su conflicto de lealtades.

Si la conducta de los padres continúa siendo la misma existe un posible riesgo de alienación parental. Se ha de estar muy pendiente al respecto dado la importancia de la presencia tanto de la figura materna como de la figura paterna para el sano desarrollo del niño.

            [Nota PD.: Este caso nos hace ver la importante influencia del medio: no es lo mismo encarar una psicoterapia psicoanalítica en consulta privada que en una institución al margen de procesos judiciales que en una institución en la que el juzgado te ordena actuar como perito (por más que se pueda decir que están reñidos los roles de perito y de terapeuta).Uno se las tiene que apañar para convertir en terapéutica cualquier situación, además de llegar a un esclarecimiento exhaustivo de la demanda y la transferencia. En este caso se apreciará después claramente que la madre traía al niño para obtener un informe que a ella le valiera para sus fines y al no resultarle así dejó de traerlo, mientras que el padre y la tía materna, más preocupados por el bienestar de niño, seguían haciendo que viniera cuando les tocaba tenerlo].

 

 

 

CASO 4: TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y FOBIA NO ESPECIFICADA

 

Anamnesis

Se trata de una niña de 11 años cuyos padres están separados desde hace 6 años. Ella vive con su madre y con su hermano de 18 años. Acude a consulta debido a sus pensamientos obsesivos y conductas compulsivas de lavado. Tras visitas con psiquiatras para decidir el inicio de toma de psicofármacos se deriva a Psicología para realizar Psicoterapia.

Siempre ha sido una niña muy escrupulosa, pero desde que operaron a su hermano de apendicitis y detectaron una enfermedad a un amigo de la familia, se ha convertido en una obsesión todo lo relacionado con la limpieza para evitar el contagio de enfermedades. Por lo que siempre necesita llevar toallitas limpiadoras para evitar contagios y se lava las manos muchas veces al día. Además es una niña muy miedosa y fóbica. Siempre ha tenido miedo a los ascensores, pero ahora se ha acentuado ya que hace un tiempo se quedó encerrada con su madre y no es capaz de subirse en ellos, ni siquiera en el de su propia casa. 

 

Evaluación

Al principio la niña se niega a entrar en consulta, pero poco a poco se le convence para que se quede sola. Su actitud a lo largo de la entrevista individual es atenta, amable y colaboradora.

En la entrevista familiar en la que acuden ambos padres (la niña no está presente porque prefiere salir), se aprecia la mala relación que existe entre ambos y las incongruencias en los estilos educativos de la niña.  Comentan que se ha producido un descenso de su rendimiento académico en los últimos meses, sus miedos y su conducta compulsiva de lavado.

En la entrevista individual, tras el establecimiento del “rapport”, se inicia la exploración del motivo de consulta. Nos comenta por qué se lava tanto las manos, qué siente, qué piensa cuando lo realiza, qué le dicen sus padres. Por otro lado también se profundiza más en sus miedos. Se evalúan sus capacidades perceptivas, atencionales y de concentración mediante el libro de “¿Dónde está Wally?”.

Finalmente se confirma el diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo y Fobia no especificada, por lo que se inicia el plan de intervención.

 

 

 

Tratamiento

• Exposición al objeto fóbico: En este caso se inicia una exposición progresiva al ascensor, en la que sube y baja acompañada y es esperada por otra persona en el piso correspondiente para asegurar que llegan en correcto estado. Posteriormente es la propia niña la que llama al ascensor y le da al botón. Se vuelve a repetir la operación en varias ocasiones.
• Psicoterapia de grupo y Psicomotricidad: Con el objetivo de reducir la ansiedad cuando tiene las conductas compulsivas, es apropiado en el entrenamiento en relajación.
• Psicoterapia de grupo de Niños con Cineterapia y Fórum: Fundamentalmente se hace frente a los miedos. Se visualizan películas que ayudan a enfrentarlos y que posteriormente son comentadas.  Por otro lado, para el tratamiento del TOC también es recomendable ya que en el posterior Fórum se comentan conductas inadecuadas entre los miembros del grupo.

 

Seguimiento y situación actual

Actualmente se está llevando a cabo el tratamiento. La fobia a los ascensores, tras la sesión de exposición se ha ido reduciendo y además está aprendiendo las técnicas de relajación que las emplea cuando su nivel de ansiedad es elevado. Por otro lado, continúa pendiente la prescripción de psicofármacos, ya que por protocolo inicialmente ha de tratarse únicamente mediante Psicoterapia.

 

Observaciones

El tratamiento del TOC en niños es bastante complejo y su objetivo inicial (no así la finalidad principal) es que el paciente trate de controlar los pensamientos obsesivos para no necesitar realizar las compulsiones. Por ello cobra especial relevancia el entrenamiento en relajación además del tratamiento farmacológico, si fuera el caso. Por otro lado la superación de los miedos y de las fobias no evolutivas se realizan inicialmente mediante la exposición, para enfrentarlos y lograr que no interrumpa a su vida cotidiana. Sin embargo, no llegaría a darse un verdadero proceso psicoterapéutico y madurativo (es el caso que si los terapeutas desaparecieran de su vida, el miedo al ascensor ya superado, automáticamente volvería) en esta niña, cuyo universo está dominado por miedos infantiles, si todo ello no va acompañado de un cambio sustancial. En el sentido en que hemos hablado de una Modificación de la Posición subjetiva frente al Otro, frente al mundo: para lo cual está siendo preparado el camino pero aún falta mucho por hacer.

            [Nota PD.: Aquí podemos apreciar claramente como hasta algo que las alumnas han estudiado como terapia conductual y denominan “Terapia de exposición” es utilizado por nosotros dentro del marco de la terapia psicoanalítica: que yo mismo o las alumnas subamos y bajemos en el ascensor con la paciente implica el uso de la transferencia positiva en un encuadre de acogimiento y contención (en donde suponemos una contratransferencia adecuada al caso por el hecho de que algo funciona) con la posibilidad de enfrentarse no sólo a su temor al ascensor sino a los peligros internos que éste pueda representar. Insisto: se trata de aprovechar y convertir en terapéutico cualquier recurso de lo que podamos disponer en la institución (cómo el ascensor en este caso), convirtiéndolo en instrumento psicoanalítico que vendrá seguido de una “asociación libre” por parte de la paciente y que en su momento podrá ser utilizado para la realización de una interpretación e incluso de una construcción].

 

 

 

CASO 5. TRASTORNO DISTÍMICO.

 

Anamnesis

Chico de 15 años con padres separados. Acude a consulta debido a que tiene un estado de ánimo depresivo. Vive en la misma casa con sus padres que están divorciados, su abuela y el ex-novio de su madre. Además ocasionalmente acuden a dormir a la casa la pareja de su madre, la novia de su padre y la del ex-novio de la madre. Nunca ha sido un buen estudiante, pero desde hace unos meses su rendimiento académico ha disminuido considerablemente. Está apático y abúlico, además no quiere salir de su habitación y pasa una gran cantidad de horas con el ordenador. Está comenzando a relacionarse con un grupo de personas “poco recomendable”, situación que preocupa considerablemente a su madre.

 

Evaluación

A lo largo de las entrevistas siempre se muestra atento, amable y colaborador. En la entrevista individual, cuenta sin problemas su situación personal. Cuenta que en el instituto no tiene muchos amigos y que por eso le gusta tanto el ordenador. Se puede apreciar una baja autoestima.

En la entrevista con la madre, fundamentalmente expresa su miedo con respecto al tipo de gente con el que está empezando a relacionarse, el estado de ánimo depresivo de su hijo y el incremento de horas delante del ordenador.

Desde una perspectiva psicoanalítica, el hecho de que el adolescente no sepa cuándo la madre va a estar y cuándo no, produce un sentimiento de carencia y de inseguridad que hace que dirija su cólera hacia su interior, produciendo frustración y malestar consigo mismo, lo que a la larga puede generar un cuadro de depresión.

Finalmente tras la evaluación Psiquiátrica y Psicológica, es diagnosticado de Trastorno distímico.

 

Tratamiento

• Laborterapia: Acudiendo como ayudante a las psicoterapias de grupo con niños. De este modo mejora su autoestima y su autoconcepto, sintiéndose útil y motivado para realizar otras actividades.
• Psicoterapia de Grupo de Adolescentes y Psicomotricidad: Es adecuado asistir a ésta Psicoterapia para resolver la ansiedad y tratar en conjunto sus problemas junto a los de otros adolescentes.
• Psicoterapia de Grupo de Adolescentes con Cineterapia y Fórum: La asistencia a la Videoterapia resulta de especial relevancia ya que ayuda a proporcionar una visión menos negativa sobre sí mismo y sobre el futuro. Es importante analizar su punto de vista a través de los comentarios y opiniones tras el visionado de películas generalmente de temática típicamente adolescente donde toda clase de problemática es tratada convirtiendo un primitivo grupo de supuesto básico en grupo de trabajo.
• Tratamiento farmacológico: 25mg/día de Sertralina.

 

Seguimiento y situación actual

Tras varios meses en terapia, se ha producido una mejora muy significativa de los síntomas. El muchacho acude con regularidad a las terapias grupales con motivación y entusiasmo. Además ha establecido una buena relación de amistad con una de las chicas que asiste al grupo en la que mutuamente se apoyan en sus problemas y ha entablado amistad con varios de los asistentes a la terapia, así pues, se ha incrementado considerablemente su autoestima.

 

Observaciones

A lo largo de las sesiones se ha podido observar una mejora en todas las áreas, gracias especialmente al incremento de su autoestima mediante los tratamientos instaurados. Ha conseguido compartir experiencias y hablar de sus sentimientos y experiencias, algo tremendamente importante para superar la tristeza y la soledad a la que estaba sometido.

 

       [Nota PD.: Aquí nos gustaría señalar que el hecho de eliminar los síntomas, no conlleva eliminar el conflicto, problemas o aquello subyacente a ellos. De hecho, es frecuente que se elimine un síntoma y aparezca otro debido a que la raíz del problema sigue presente.  Por ello, la orientación psicoanalítica siempre tiene por objetivo terapéutico, la facilitación del desarrollo, y el paso desde una posición de objeto pasivo de la enfermedad a otra más sana de sujeto activo en la salud.]

 

 

            12.  En el último caso que voy a presentar se apreciará que a pesar de todas las dificultades de encuadre que surgen al trabajar en una institución, es posible vencerlas y trabajar lo más psicoanalíticamente posible siempre que tengamos muy en cuenta la transferencia y la usemos encaminada al desarrollo de la persona y siempre que la contratransferencia no nos gaste malas pasadas, quedando acorde con los fines del tratamiento.

            Es un caso que en su día apareció mucho en los medios, tanto en Prensa como en TV. Se trata de un niño de 12 años que acude de urgencia con una nota del Juzgado ordenando su asistencia y tratamiento al haber sido testigo de la muerte violenta de su madre presuntamente a manos de su padre. El oficio judicial deja translucir la sensación de angustia y horror que la misma Sra. Jueza sintiera ante los hechos, por empatía con el chico y que a mí mismo me hacía sentir.

Los padres estaban separados. El padre del que diré sólo que no era español fue posteriormente tildado en prisión de “paranoico de libro”, en pleno delirio de celos se escondió en el rellano de la escalera y cuando salieron los abuelos, los apartó, se coló dentro de la casa y se fue directamente hacia la mujer con un cuchillo y le asestó un alto número de puñaladas. El chico, mi paciente, se interponía y el padre le apartaba; le saltaba al cuello intentando que dejase de apuñalarla pero se lo quitaba de encima, con cuidado además de no hacerle daño al hijo.

            Se instauró una psicoterapia psicoanalítica de tres días por semana con la consigna de que podía llamarme por teléfono en cualquier momento y asistir a sesiones extra si lo necesitaba.  Diré también que el acogimiento de los abuelos y de la tía materna y su esposo así como el de toda su familia fue sumamente ejemplar, pues sabemos que depende mucho de la familia, de la actitud de los adultos de la familia para que el niño pueda llevar a cabo una mejor o peor evolución.

            Una transferencia positiva fue el signo del desarrollo de la psicoterapia. Pocas interpretaciones transferenciales por mi parte y mucha contención y acogimiento, así como frecuentes puntualizaciones centradas en el suceso traumático, ya que como suele suceder en estos casos, la culpa y el pensamiento de que podía haber hecho algo más para salvar a su madre, aparecía en primera línea.

            Ahorro los interesantísimos detalles del trabajo sobre el suceso traumático así como del trabajo de duelo que se iba produciendo siempre bajo transferencia para ir directamente al día en que recibo un nuevo Oficio del Juzgado en que la Jueza me plantea la conveniencia o no para su salud mental  - dice así -  o su equilibrio de que el chico declare ante ella.

            ¿Es esto algo que interfiere en el tratamiento?  Bueno, de cualquier modo de lo que se trata es de que la actuación que obligatoriamente se ha de producir porque te lo manda un juez se convierta no en un acting out ni mucho menos en un pasaje al acto, sino en un acto analítico, pensado y realizado desde el psicoanálisis y dentro del proceso terapéutico.

            Le leí el oficio al paciente y juntos redactamos la respuesta, es decir que yo no lo fijo en una posición de pasividad, de objeto en la que los otros son los que deciden, sino que le estoy ubicando en un lugar de actividad, de sujeto...  Esto es lo que reflejamos en el Informe:

            “El paciente --------, nos manifiesta él mismo  su deseo de declarar sobre los sucesos que dieron lugar a su síndrome de estrés postraumático psíquico y que motivaron su asistencia a tratamiento en este Centro. No vemos inconveniente alguno en ello desde el punto de vista clínico; incluso podría ser positivo para él en una doble vertiente:

                        1) Cómo paso de una situación de pasividad e impotencia (así vivenció él la situación traumática) a una ACTIVIDAD, puesto que él quiere colaborar

                        2) Cómo hecho catártico por lo que supone el relato de los sucesos frente a un juez, como representante de Autoridad, Ley y Protección”.

 

            De alguna manera lo que el entorno teme es que si este chico se pone a hablar de nuevo sobre la experiencia traumática vaya a ser malo para él. La Jueza misma se lo plantea: “¡A ver si le hago declarar y va a ser malo para su equilibrio psíquico después de lo que ha pasado!”. “¿No será mejor que lo olvide todo? ¡Vamos a preguntarle al psicólogo!”. En cambio el chaval me dice: “¡Yo quiero declarar, yo quiero ayudar!”

 

13.  Para terminar, me gustaría destacar que los dispositivos asistenciales grupales llegan a hacerse indispensable en la Sanidad Pública si se quiere realizar un trabajo ético y verdaderamente psicoanalítico, dado la gran demanda y, por tanto, tremenda carga asistencial en relación al tiempo y los recursos humanos de que se dispone. Así, la asistencia grupal permite una atención continuada en la que cada paciente viene a tratamiento quincenalmente, e incluso semanalmente si se requiere (en contraposición a las clásicas visitas de especialistas de cada dos, tres cuatro, cinco, seis meses…) lo que permite una continuidad del vínculo asistencial y despliegue de la transferencia que permiten un encuadre, continente, lugar de representación y un medio suficientemente bueno (holding) para el desarrollo de una verdadera terapia a nivel psíquico. Contando además con que todos y cada uno de los niños asistentes a las actividades grupales asisten también a sesiones individuales y/o de Psicoterapia Familiar, más o menos espaciadas en el tiempo, según los casos.

Del mismo modo, se posibilita la atención no grupal sino individual y/o familiar  para los casos más graves o que así lo requieran, ya sea en Psicoterapia intensiva mensual (dedicando, de manera extraordinaria, una mañana entera a un solo caso si se hace necesario) o quincenal o semanal, e incluso diaria (en casos o momentos vitales excepcionales).

 

 

 

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